Стандарт оказания медицинской помощи при панкреатите

catad_tema Стандарты медицинской помощи — статьи catad_tema Хирургические болезни — статьи catad_tema Панкреатит — статьи СтатьиКомментарии

Категория пациента: взрослые, дети Нозологическая форма: хронический панкреатит Код диагноза по МКБ-10: K86.1 Фаза: обострение Стадия: нет Осложнение: нет Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1 Диагностика

Код услуги	Наименование	Сред, кол-во
A01.15.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях поджелудочной железы	1	1
A01.15.002	Визуальное исследование при болезнях поджелудочной железы	1	1
A01.15.003	Пальпация при болезнях поджелудочной железы	1	1
A02.12.001	Исследование пульса	1	1
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	1
A04.15.001	Ультразвуковое исследование поджелудочной железы	1	1
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1	1
A08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	1
A08.05.008	Исследование уровня ретикулоцитов в крови	1	1
A08.05.009	Определение цветового показателя	1	1
A09.05.010	Исследование уровня общего белка в крови	1	1
A09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	1	1
A09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в крови	1	1
A09.05.022	Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови	1	1
A09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	1
A09.28.029	Определение диастазы в моче	1	1
A09.04.046	Исследование уровня щелочной фосфотазы в крови	1	1
A09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	1	1
A09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	1	1
A09.05.044	Исследование уровня гамма-глютамилтрансферазы в крови	1	1
A09.05.045	Исследование уровня амилазы в крови	1	1
B03.016.10	Копрологическое исследование	1	1
A11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	1
A11.05.001	Взятие крови из пальца	1	1
A12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	1
A03.16.001	Эзофагогастродуоденоскопия	0,5	1
A06.31.001	Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза	0,1	1

1.2 Лечение из расчета 14 дней

Код услуги	Наименование	Сред. кол-во
A01.15.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях поджелудочной железы	1	1
A01.15.002	Визуальное исследование при болезнях поджелудочной железы	1	1
A01.15.003	Пальпация при болезнях поджелудочной железы	1	1
A01.14.004	Перкуссия при болезнях печени и желчевыводящих путей	1	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	1
A09.05.045	Исследование уровня амилазы в крови	0,5	1
A09.28.029	Определение диастазы в моче	0,5	1
A11.05.001	Взятие крови из пальца	1	1
A25.15.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях поджелудочной железы	1	1
A25.15.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях поджелудочной железы	1	1

Медикаменты

Фармакотерапевтическая группа	Анатомо-терапевтическо-химическая классификация	Международное непатентованное наименование	Частота назначения	Ориентировочная дневная доза	Эквивалентная курсовая доза
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта	1
Спазмолитические средства	1
Дротаверин	0,5	0,12 г	1,68 г
Платифиллин	0,5	0,015 г	0,21 г
Панкреатические энзимы	0,8
Панкреатин	1	30000 ЕД	420000 ЕД
Средства для лечения заболеваний, сопровождающимися эрозивно-язвенными процессами в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке	1
Омепразол	0,7	40 мг	280 мг
Рабепразол	0,3	40 мг	280 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры	0,4
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства	0,1
Парацетамол	1	2г	28г

7 июля 2015 г.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ) Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь Связанные темы: Стандарты медицинской помощи — статьиСтандарт специализированной медицинской помощи детям при хронических герпесвирусных инфекцияхХирургические болезни — статьиОпыт применения таурина на этапе реабилитации больных после кардиохирургических вмешательствОптимизация процесса репарации тканей при использовании РемаксолаПрименение антиоксиданта Мексидола у больных ИБС при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращениемРеамберин: ХирургияТромбоз – угроза здоровью (мультимедийная презентация )Панкреатит — статьи

Существует значительная разница между острым и хроническим панкреатитом. Эти заболевания имеют различную клиническую картину, и различный стандарт лечения. Можно подумать, что хронический панкреатит протекает как вялотекущий острый процесс, а острый панкреатит — это обострение хронического. Но это совсем не так.

Стандарты и курс лечения панкреатита в стационаре

Лечение панкреатита в стационаре показано в тех случаях, когда ставится диагноз острая форма заболевания. Ввиду высокой вероятности инвалидизации в результате тяжелых патологических изменений в поджелудочной железе и повышенных рисков летального исхода пациента при первых признаках острого приступа госпитализируют. Дальнейшая терапевтическая тактика определяется состоянием человека. Решение о целесообразности хирургического вмешательства или курса интенсивной терапии принимает врач исходя из результатов предварительного обследования.

Для того чтобы стабилизировать состояние пациентов с сильными болями, сопровождающими острый приступ панкреатита, избирается 2 вида лечебных мероприятий — неотложная хирургическая помощь или интенсивная консервативная терапия. Предпочтение отдается медикаментозным методам лечения, операция назначается строго по показаниям, когда развитие панкреатита угрожает жизни пациента.

Хирургическая терапия

В большинстве случаев больные с острым приступом панкреатита попадают в стационар с отеком или некрозом поджелудочной железы. Оперативное вмешательство рекомендуется врачами в 30% случаев, в той стадии, когда воспаление поджелудочной железы вызывает обширный некроз тканей. Операция проводится в нескольких форматах, определяемых тяжестью, этиологией патологического процесса и степенью его распространения на другие органы брюшной полости:

• при неинфекционных формах некроза показана лапароскопия;
• в случае присоединения ферментативного перитонита назначается пункционно-дренирующее вмешательство;
• при обширном внутреннем воспалении с образованием множественных гнойников, инфицировании истинных и ложных кист, распространенном панкреонекрозе, флегмоне или перитоните проводят лапаротомию.

Если малоинвазивные манипуляции в условиях стационара в комплексе с приемом лекарственных средств не дали ожидаемого результата, предпринимаются более масштабные оперативные вмешательства — дистальная или субтотальная резекция поджелудочной железы, некрсеквестрэктомия (удаление содержимого из жидкостных образований внутри поджелудочной железы).

Интенсивная консервативная терапия

При среднетяжелом состоянии больного купирование приступа осуществляется в условиях отделения интенсивной терапии. На ранних стадиях заболевания для остановки патологического процесса и предупреждения разрушения поджелудочной железы назначается комплекс стационарного консервативного лечения, включающий:

• меры по снижению активности пострадавшего органа (голодание, промывание желудка с помощью тонкого зонда, внутривенное или внутримышечное введение медикаментов, понижающих кислотность желудочного сока);
• снижение интоксикации, которую вызывает избыток ферментов поджелудочной железы (внутривенным введением средств для регуляции секреторной функции органа — аминокапроновой кислоты, Гордокса, Контрикала);
• обезболивающую терапию (анальгезирующие препараты при обострении патологии совмещаются с миотропными спазмолитиками);
• антибиотикотерапию (препаратом выбора является Тиенам, также используются комбинации других антибиотиков, которые вводятся инфузионным методом);
• коррекцию сосудистой недостаточности (внутривенным капельным введением растворов гормонов, адреналина, норадреналина или дофамина);
• восстановление водно-электролитного баланса (при помощи капельниц с хлоридом натрия или раствором глюкозы).

Разберем симптомы и признаки острого и хронического панкреатита.

В то время как острый панкреатит — это избыток ферментов, это их агрессия, это химический ожог поджелудочной железы, приводящий к расплавлению ее тканей и панкреонекрозу, то хронический панкреатит — это недостаточность секреции органа, которая приводит к плохому перевариванию пищи и недостаточности всасывания. Отсюда и различные схемы терапии. Стандарт лечения хронического панкреатита подразумевает постоянную коррекцию ферментативной недостаточности, и функцию улучшения пищеварения. Лечение острого же процесса требует неотложного прекращения разрушения тканей поджелудочной железы, вызванного аутолизом, и хирургическую ликвидацию этих последствий во избежание инфицирования и развитие вторичных гнойно-септических осложнений самой железы и брюшной полости.

Известно, что острый панкреатит начинает лечить скорая помощь, а затем лечение продолжается в хирургическом стационаре, поэтому пациент чаще всего и не заботится о том, что именно предпринимать. Но не так обстоит дело с хроническим панкреатитом: почти всегда процесс контролирует сам пациент, периодически консультируясь с врачом гастроэнтерологом, и именно от пациента зависит соблюдение диеты, и профилактика погрешностей и нарушений в питании. Сам пациент в значительной степени определяет течение болезни.

• Стандарт медицинской помощи больным панкреатитом

Именно поэтому пациентам необходимо понимать стандарт лечения панкреатита хотя бы в общих чертах, ведь не всегда лечащий врач имеет время и возможности объяснить больному, как правильно ему поступать, что делать и что не делать в хроническом периоде болезни, для того, чтобы нормализовать функцию такого сложного органа, как поджелудочная железа. Поэтому приводим здесь краткую схему лечения хронического панкреатита для ясного понимания пациентов.

Стандарты и курс лечения панкреатита в стационаре

При остром воспалении поджелудочной железы больной обязательно должен быть госпитализирован. Лечение панкреатита в стационаре необходимо, поскольку вследствие тяжелых патологических изменений в пораженном органе высок риск инвалидизации или летального исхода.

Приступ панкреатита в острой форме с сильнейшим болевым синдромом можно купировать 2 вариантами медицинской помощи:

1. Экстренная операция.
2. Интенсивная медикаментозная терапия.

Решение о целесообразности той или иной тактики лечения принимает гастроэнтеролог. Чаще всего назначается консервативная терапия. Хирургическое вмешательство признается необходимым в том случае, если степень тяжести заболевания угрожает жизни пациента.

Хирургическая терапия

Многих больных госпитализируют в критическом состоянии, которое обусловлено либо обширным отеком, либо некротическим процессом в поджелудочной железе. Согласно медицинской статистике, оперативное вмешательство назначается каждому третьему пациенту с отмиранием тканей органа. Выбор метода хирургического лечения определяется причиной панкреатита в острой форме, степенью тяжести заболевания, наличием распространения воспалительного процесса на соседние органы брюшной полости.

Чаще всего практикуются:

1. Пункция и дренаж – малоинвазивное вмешательство для удаления выпота при развитии ферментативного перитонита.
2. Лапароскопия – тоже минимально травматичный метод, применяющийся при некрозе неинфекционного характера. С его помощью проводят иссечение омертвевших участков железы, дренирование псевдокист, ликвидацию новообразований.
3. Лапаротомия – вскрытие брюшной полости при множественных инфицированных кистах, флегмоне, перитоните.

Малоинвазивные методы часто применяются в ходе подготовки к лапаротомии. Если такие вмешательства вместе с приемом лекарственных средств не приводят к желаемому результату, хирурги прибегают к радикальным операциям. Их проводят под контролем рентгеновского и ультразвукового аппаратов. Это:

1. Некрсеквестрэктомия – пункция кистозных новообразований, откачивание из них жидкости и установка дренажа.
2. Дистальная или субтотальная резекция. В первом случае удаляют хвост и тело железы, во втором – почти весь пораженный орган, за исключением участков, примыкающих к 12-перстной кишке.

Интенсивная консервативная терапия

Если пациент поступает в состоянии средней тяжести, приступ купируется в отделении интенсивной терапии больницы. С целью ликвидации воспалительного процесса и предотвращения некроза железы назначают временное голодание, промывание желудка и комплексное медикаментозное лечение.

Применяются лекарства следующих групп:

• обезболивающие препараты при обострении патологии одновременно со спазмолитиками: Кеторол, Но-шпа;
• медикаменты, снижающие кислотность желудочного сока: Алмагель, Гевискон, Омепразол, Ранитидин;
• средства для регуляции секреторной функции железы: Гордокс, Аминокапроновая кислота, Контрикал (внутривенное введение);
• антибиотики: Тиенам (имипенем плюс циластатин натрия), Доксициклин, (в тяжелых случаях назначаются инфузии);
• препараты при сердечно-сосудистой недостаточности: растворы гормонов Дофамина, Адреналина (капельное введение);
• средства, нормализующие водно-солевой баланс: растворы глюкозы, Натрия хлорида, Глюкосолан, Регидрон.

Ферментативная недостаточность

После того, как купирована острая фаза панкреатита, пациенту назначают ферменты и ферментные препараты, желательно с кишечнорастворимыми сферами и высоким содержанием липазы. Обычно доза липазы на один прием пищи для взрослых составляет около 30000 единиц. Нужно рассчитывать заместительную терапию, исходя из этого количества. Также, при приёме таких препаратов как Панкреатин, Фестал, Панзинорм, Энзистал, Креон, нужно соблюдать следующие правила:

• в том случае, если пациент полностью соблюдает диету, количество ферментных препаратов рассчитываться единожды и не увеличивается, А если он регулярно совершает погрешности в диете, то можно увеличить количество препарата;

• В том случае, если пациент употребляет легкие закуски, то доза ферментов уменьшается на 50%;

• прием ферментов должен быть обязательно вместе с едой, или сразу после неё.

Пациент должен быть готов к тому, что эти препараты нужно принимать не менее нескольких лет, а то и всю оставшуюся жизнь.

• Что за болезнь панкреатит, или воспаление поджелудочной железы?

Стандарт и схема

Методы оказания врачебной помощи пациентам с приступами острого панкреатита подбираются в зависимости от причины, степени тяжести заболевания и наличия осложнений.

При выборе схемы стационарного лечения врач руководствуется протоколом первичного обследования, которое проводится немедленно после госпитализации больного, и предварительно поставленным диагнозом.

Если выявляется панкреатит в легкой форме, назначают консервативную терапию. Ее задачи:

• обезболивание анальгетиками наркотической группы;
• ликвидация обезвоживания организма вследствие серийной рвоты;
• антибактериальное лечение, если обнаружены очаги инфекции.

Типы и протекание воспалений поджелудочной

Панкреатит является асептическим деструктивным нарушением работы поджелудочной железы, то есть заболевание имеет неинфекционную природу. Подразделяется на обструктивный, кальцифирующий, кистозный, фиброзно-склеротический и паренхиматозный типы.

В протоколе панкреатита поджелудочной железы обязательно прописывается код классификации. Согласно МКБ-10, заболевание относится к одной из следующих групп:

• идиопатический;
• билиарный;
• алкогольный;
• лекарственный;
• хроническая форма, проявляющаяся обострениями на фоне алкогольного отравления;
• киста поджелудочной железы;
• ложная киста;
• другое течение хронического панкреатита.

Возможны два варианта течения клинической формы: тяжелая или острая (пациента необходимо срочно поместить в стационар) и хроническая (иногда становится причиной сахарного диабета, пациент может лечиться на дому).

В протоколе врач должен указать также характер клинического течения заболевания: редко или часто рецидивирующий, хроническая форма (персистирующий).

Лечение панкреатита начинается с выявления причины его развития. Для этого проводится первичный опрос больного с назначением лабораторных исследований. Большую роль играет общий анамнез, сопутствующие заболевания, такие, как нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет).

Сроки

Продолжительность стационарного лечения зависит от состояния человека, в котором он был госпитализирован, и точного выполнения врачебных назначений. Симптомы панкреатита в легкой форме чаще всего купируются в течение нескольких дней благодаря интенсивным медикаментозным инфузиям. Лечение обострений у пациентов с хроническим воспалением железы требует гораздо более длительной госпитализации, особенно при проведении операции.

Острой формы болезни

При первичном приступе панкреатита средней степени тяжести требуется курс терапии около 2-3 недель. За это время в большинстве клинических случаев удается полностью оздоровить поджелудочную железу. Однако через 6 месяцев после выписки из стационара необходимо повторить лечение, чтобы заболевание не стало хроническим.

Хронической стадии

Людям, страдающим многолетней формой панкреатита, через каждые полгода необходима плановая госпитализация для предупреждения обострений. Этому способствует медикаментозное оздоровление поджелудочной железы и всего организма. Длительность курсового лечения может колебаться от 10 до 21 дня.

Вспомогательные препараты

Из вспомогательной терапии пациентам чаще всего назначают витамины жиро растворимой группы (А, D, Е). Они нужны в том случае, если у пациента существует выраженная стеаторея, и потеря жиров через кишечник. Если ферментные препараты недостаточно справляются со стеатореей, то потерю жиров, в том числе и витаминов нужно компенсировать. Нехватка витаминов в крови у пациента может приводить к вторичным осложнениям, непосредственно не связанным с заболеванием.

В заключение нужно сказать, что пациентам с хроническим панкреатитом вовсе не обязательно держать у себя дома полный набор лекарственных препаратов, от Трамадола до Октреотида. Гораздо более эффективным будет лечение, с полным соблюдением диеты, отказом от всех вредных привычек и контролем над своими желаниями. Как показывает практика, наибольшее число обострений случается не на фоне соблюдения лечебного режима, а вследствие погрешностей.

Лечение панкреатита в стационаре требуется при сильном приступе, который не удается купировать с помощью обезболивающих препаратов в домашних условиях.

Необходимо лечить панкреатит в стационаре, поскольку в результате тяжелых патологических изменений повышается риск летального исхода. Хроническую форму патологии вне периода обострения лечат амбулаторно.

Нужно лечить панкреатит в стационаре, поскольку в результате тяжелых патологических изменений повышается риск летального исхода.

Содержание

Дальнейшее ведение больного

Осложнение панкреатита в острой форме сопутствующими заболеваниями, особенно диабетом, патологиями органов пищеварения, повышает риск рецидивов воспаления железы. Такие пациенты после выписки из стационара нуждаются в диспансерном учете и профилактическом лечении. Больные, которые перенесли панкреонекроз, через каждые полгода должны обследовать состояние железы. При этом важно не нарушать диету, вести здоровый образ жизни и при первых признаках обострения заболевания немедленно обращаться к гастроэнтерологу.

Особенности заболевания

Детский панкреатит является серьезным заболеванием, которое характеризуется воспалительным процессом в области поджелудочной железы. По причине неправильного питания клетки органа постепенно погибают, чем и провоцируют развитие воспалительно-дегенеративного процесса.

Секрет, вырабатываемый железой, застаивается и вызывает отекание ее тканей. Периоды обострения протекают с сильными болезненными ощущениями, которые провоцируют болевой шок.

Как проходит лечение панкреатита в стационаре

• Автор статьи
• Олеся Викторовна Триникович
• Врач-гастроэнтеролог

• Рецензент
• Сергей Андрианов
• Кандидат медицинских наук

Главные опасности панкреатита – это развитие сепсиса (инфицирования крови) и перитонита (воспаления тканей брюшины).

Они развиваются при отсутствии своевременного лечения болезни, а коррекция их осуществляется исключительно в условиях стационара.

В статье будут рассмотрены главные принципы оказания первой помощи пациентам с диагнозом панкреатит, лекарственные препараты и иные формы медицинского вмешательства для устранения тяжелых последствий заболевания.

Как и чем лечат панкреатит в больнице

При поступлении в больницу больного человека начинают лечить, согласно следующим принципам терапии панкреатита (расположены в последовательно применяемом порядке):

• купирование болевого синдрома (при обострении заболевания пациенты страдают непереносимыми болями, требующими мгновенного устранения);
• нейтрализация и профилактика осложнений (на стадии нагноения органа применяются антибиотики в ударных дозах или оперативное вмешательство (при невозможности медикаментозной коррекции состояния));
• детоксикация организма (при воспалительном процессе и гнойных образованиях в кровь выделяется большое количество токсинов, которые необходимо выводить в ускоренном порядке и нейтрализовывать) – используются тактики форсированного диуреза (введения больших доз мочегонных препаратов) и обильное инфузионное введение растворов солей (натрия хлорида, калия хлорида, кальция хлорида). Они восстанавливают водно-солевой баланс, исключая развитие обезвоживания, особо опасное для больного человека в подобном состоянии;

• снижение выработки ферментов внутри железы (основная причина развития панкреатита – это застой вырабатываемых железой ферментов внутри нее самой, снижение их дальнейшей продукции поможет быстро купировать воспалительный процесс). Используются препараты из группы ингибиторов протонной помпы (снижают выработку пищеварительных соков на клеточном уровне) и Н1-гистаминовых блокаторов (рефлекторно снижают продукцию ферментов);
• симптоматическая терапия – устранение диспепсических расстройств (рвоты, боли в желудке, кишечных колик и метеоризма). Используются антацидные средства («Алмагель», «Фосфалюгель»), противорвотные («Метоклопрамид», «Церукал») и закрепляющие («Лоперамид»);
• назначение диеты (полное голодание в течение первых дней лечения устраняет воспалительный процесс и отек поджелудочной железы).

Болевой синдром

Развитие болевого синдрома является очень нежелательным при хроническом панкреатите. Дело в том, что именно боль лежит в основе хронического спазма, а спазм приводят к увеличению ферментативной агрессии внутри железы. Поэтому поэтапное купирование болевого синдрома при хроническом панкреатите играет первостепенную роль.

Чаще всего, применяются спазмолитики миотропного действия, которые способны расслаблять гладкую мускулатуру протоков и сфинктеров. Применяется дротаверина гидрохлорид, или Но-шпа. Этот препарат может быть использован как внутрь, так и внутримышечно или даже внутривенно.

При обострении препарат назначают постоянно, курсом. А во время ремиссии препарат используется эпизодически, при возможной погрешности в диете. Он способен мягко ликвидировать несильную боль.

Также может эпизодически использоваться в терапии такой препарат, как кетопрофен. Вообще нестероидные противовоспалительные препараты могут применяться для купирования умеренного болевого синдрома только в случае отсутствия хронических заболеваний печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По разрешению врача препаратом выбора могут являться и другие средства из этой группы. В тяжелых случаях при обострении может вводиться внутримышечно Трамадол, но это ситуация уже будет требовать экстренной госпитализации.

Что можно принести пациенту

В первый месяц после обострения болезни пациенту назначается строгая диета. Первую неделю пребывания в стационаре показан полный отказ от пищи. Разрешается употреблять только:

• подогретую минеральную воду;
• сладкий чай;
• отвар сухофруктов.

Отличными вариантами передачек больному в эти дни будут: «Боржоми», готовые компоты из кураги и сушеных яблок, чай, сахар.

Со второй недели разрешается употреблять:

• овощные бульоны;
• отварное мясо (нежирных сортов);
• отварную рыбу;
• каши на воде из молотой или перетертой крупы;
• подсушенный хлеб.

Можно принести сладкие сухари, готовые бульоны (картофельный, морковный), перетертые крупы, которые достаточно залить кипятком для приготовления, отварные белковые продукты.

С третьей недели меню существенно расширяется. Оно становится обычным рационом для больных панкреатитом, которого нужно будет придерживаться еще несколько месяцев после выздоровления.

Оно исключает употребление следующих блюд и пищевых ингредиентов:

• жирное;
• жареное;
• соленое;
• копченое;
• острое;
• свежие овощи и фрукты (кроме сладких яблок, клубники, груши, абрикосов);
• кофе;
• газированных напитков;
• мясных бульонов (жирных);
• сало;
• жирного мяса и рыбы;
• алкоголя.

Помощь при хроническом течении

Полностью вылечить болезнь у взрослого пациента пока невозможно. Стандарт лечения хронического панкреатита направлен на облегчение общего состояния больного. Врач дает пациенту обезболивающие препараты, а также назначает адекватную ситуации терапию с коррекцией эндокринной (гормональной) и экзокринной (ферментной) недостаточности.

Основной упор в диагностике делается на выявление провоцирующего фактора. На сегодняшний день специалисты выделяют два основных вида происхождения заболевания (МКБ-10):

• в результате частого приема алкоголя (К86.0);
• заболевания неуточненной этиологии (К86.1).

Хроническая форма тяжело поддается лечению. Как правило, терапевтический курс занимает от 21 до 30 дней. Пациент сдает необходимые анализы, среди которых коагулограмма, КТ поджелудочной и исследование крови на сахар. В зависимости от показаний может быть назначена биопсия тканей органа или лапароскопия селезенки.

Врачи прописывают больному щадящую диету с частым дробным питанием малыми порциями, назначают прием препаратов для купирования болей. В редких случаях проводят блокаду солнечного сплетения.

В тяжелых случаях больного могут госпитализировать. При отсутствии осложнений через месяц состояние стабилизируется. После выписки из больницы рекомендуется придерживаться прописанного курса лечения не менее года и регулярно посещать врача для профилактического осмотра. Диагноз «здоров» ставится в том случае, когда в течение длительного периода не наблюдаются приступы и наступила частичная или полная ремиссия, даже при наличии в железе небольшого уплотнения (псевдокисты).

Рацион

Диета является основой успешного лечения болезни. Ее подробно расписывают в протоколе лечения хронического панкреатита. Особенно строго придерживаться правил питания нужно в период обострения.

В первый день рекомендован полный отказ от пищи. Со второго или третьего дня можно пить щелочную воду или отвар шиповника. После купирования острых болей можно употреблять в ограниченном количестве жидкие зерновые каши с небольшим количеством молока и масла, нежирные бульоны (лучше на овощной основе), постные сорта рыбы, галетное печенье, вчерашний хлеб.

Дальнейшая диета, придерживаться которой придется в течение длительного периода, разрабатывается лечащим врачом, исходя из клинической картины и состояния здоровья пациента.

Медикаментозное лечение

Протокол при хроническом панкреатите предполагает назначение медикаментов:

• снизят боль миотропные спазмолитики (Дротаверин, Мебеверин), нестероидные противовоспалительные средства (на основе парацетамола, ибупрофена) или Трамадол;
• усилить действие анальгетиков можно путем применения Сульпирида или Медазепама;
• антисекреторная терапия включает ингибиторы и блокираторы;
• витамины, восполняющие нехватку, вызванную нарушением питания.

Если не удалось купировать боль посредством перорального применения препаратов, врач назначает внутрикапельное введение лекарств. В редких случаях может понадобиться операция.

Хирургическое вмешательство

Показанием к вмешательству хирурга может быть только неподдающаяся медикаменозному купированию сильная физическая боль. Операция проводится незамедлительно. Ее целью является иссечение образовавшейся кисты или удаление гноя в брюшной полости.

Стандарты помощи в стационаре

При обострении болезни в стационаре могут оказать следующие виды помощи:

• реанимационные мероприятия (при осложнениях, угрожающих жизни пациента);
• оперативное вмешательство (при обширном некрозе (отмирании клеток) органа или закупорке панкреатических протоков);
• интенсивная медикаментозная терапия;
• физиотерапия (в период восстановления);
• постоянный контроль со стороны специалистов за состоянием пациента.

Хирургическая терапия

Сколько проходит

Операция проводится только при наличии угрозы для жизни человека и при невозможности скорректировать ситуацию с помощью традиционных средств лечения. Существует несколько направлений оперативного вмешательства при панкреатите:

• резекция органа (удаление отмершей части с целью остановки дальнейшего некротического процесса);
• устранение закупорки панкреатических протоков, препятствующей выведению энзимов в тонкий кишечник;
• удаление абсцессов и псевдокист, наполненных гноем и остатками отмершей ткани.

Причины развития панкреатита

Первой и самой опасной причиной возникновения данного заболевания является злоупотребление алкоголем. Длительный и частый прием алкогольных напитков приводит к нарушению работы данного органа. Алкоголь оказывает прямое цитолитическое действие на клетки железы, приводит к их разрушению. Из-за этого резко нарушается процесс образования протеолитических ферментов, а также нарушается синтез гормонов. При постоянном употреблении спиртосодержащих веществ острая форма заболевания переходит в хроническую. Она характеризуется вялым течением, однако при этой форме медленно развивается некроз ткани поджелудочной железы. Это обусловлено тем, что даже небольшое количество ферментов, которые выделяют еще здоровые участки органа, не выходят за пределы органа и начинают расплавлять ткани.

Больные с таким заболеванием могут умереть от панкреонекроза, суть которого заключается в полном омертвении ткани железы, а также из-за распространения воспаления на окружающие органы и их нагноения.

Помимо данного фактора, панкреатит может возникнуть под действием таких причин:

• камни в желчном протоке – желчекаменная болезнь является фактором возникновения заболевания, потому что при обтурации камнями второго наблюдается картина острого панкреатита, ведь ферменты не могут выйти за пределы органа;
• заболевания тонкого кишечника – дуоденит;
• язвенная болезнь желудка;
• бесконтрольный прием лекарственных средств, либо длительное лечение препаратами с высоким токсическим действием с неправильной дозировкой;
• травматические повреждения области живота, ранения;
• оперативные вмешательства на органах пищеварительного тракта и возможные послеоперационные осложнения;
• инфекционные процессы;
• поражение гельминтами;
• врожденные анатомические аномалии строения протоков поджелудочной железы или желчного пузыря;
• нарушенный обмен веществ и гормональный фон;
• генетическая детерминированность.

Как лечат острую форму

Главными задачами при лечении острой формы будут:

• устранение отека и воспаления органа;
• профилактика осложнений;
• детоксикация.

Отек уходит за счет снижения продукции ферментов с помощью антиферментных средств центрального действия – «Сандостатин», «Октреотид» (воздействуют на мозговые центры, ответственные за активацию процесса выработки пищеварительных соков в ЖКТ).

Активно применяются спазмолитики. Они нейтрализуют закупорку и спазм панкреатических протоков и дополнительно способствуют оттоку энзимов из органа. При отсутствии спазмов проходит и болевой синдром.

Используются: «Дюспаталин», «Спарекс», «Но-шпа», «Тримедат».

Осложнения уходят благодаря введению больших доз противомикробных препаратов. Детоксикация осуществляется путем «разбавления» крови препаратами солей (физиологический раствор и др.) и мочегонных медикаментов.

Сроки лечения хронической

При острой форме болезни пациент находится в стационаре около месяца (возможно, его выпишут раньше, но с условием строгого соблюдения предписаний врача и постельного режима). После основного лечения следует длительный период восстановления организма и период реабилитации (если проводилось оперативное вмешательство).

Коррекция состояний при обострении хронической формы проходит быстрее – около двух недель. После пациент возвращается домой с выпиской и назначенным режимом питания.

Полноценное восстановление после приступа наступает через 3-4 месяца.

Дальнейшее соблюдение диеты и прием лекарств фиксирует положительный результат и способствует выздоровлению.

Прогноз

Даже при незначительных признаках панкреатита маленькому пациенту требуется тщательное наблюдение врача педиатра или гастроэнтеролога. Неправильно подобранное лечение приведет к прогрессированию патологических процессов, заболевание перетечет в хроническую форму.

Высока вероятность появления серьезных осложнений. Прогноз зависит от скорости предоставленной медицинской помощи, индивидуальных особенностей детского организма и степени развития воспалительного процесса.

Заболевание диагностируется чаще на фоне неправильного питания. Панкреатит у детей сопровождается характерными симптомами, требует тщательной диагностики и правильно подобранного лечения. Не стоит рисковать здоровьем ребенка, поскольку воспалительно-дегенеративный процесс в области поджелудочной железы без терапии прогрессирует и влечет за собой опасные последствия.

Каталог статей

[td]Современные методы лечения острого панкреатита Стандарты лечения острого панкреатита Протоколы лечения острого панкреатита

Профиль:

хирургический. Этап: стационар. Цель этапа: купирование воспаления поджелудочной железы и удаление некротической ткани поджелудочной железы. Длительность лечения (дней): 16.

Коды МКБ:

K85 Острый панкреатит K86 Другие болезни поджелудочной железы.

Определение:

Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией. Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

Классификация:

1. Острый легкий панкреатит. 2.Острый тяжелый панкреатит. А) панкреонекроз асептический, б) панкреонекроз инфицированный. 3. Острый тяжелый панкретит, осложненный.

Факторы риска:

билиарная, токсико-аллергическая, контактная, ангиогенная, токсико-инфекционная, посттравматическая, осложняющая, криптогенная.

Критерии диагностики:

Многократная рвота, боли опоясывающего характера, повышение амилазы в крови, увеличение размеров поджелудочной железы и содержание жидкости в сальниковой сумке. Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания.

Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие: перитонеальный синдром, нестабильная гемодинамика, олигурия, гемоглобин выше 150г/л, лейкоцитоз выше 14х109/л, глюкоза выше 10 ммоль/л, мочевина выше 12 ммоль/л. Наличие хотя бы двух признаков, позволяет диагностировать тяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров) 2. Общий анализ мочи 3. Определение глюкозы 4. Определение остаточного азота 5. Определение креатинина 6. Определение общего белка 7. Определение билирубина 8. Определение калия/натрия 9. Определение диастазы 10. Рентгеноскопия органов брюшной полости (ирригоскопия) 11. Определение группы крови и резус фактора 12. ЭКГ 13. Гистологическое исследование ткани 14. Микрореакция 15. Исследование крови на ВИЧ 16. Анти-НВS 17. УЗИ органов брюшной полости 18. Компьютерная томография 19. Эзофагогастродуоденоскопия 20. HbsAg, Anti-HCV.

Тактика лечения:

Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия. Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса: – голод; – зондирование и аспирация желудочного содержимого; – местная гипотермия (холод на живот); – анальгетики; – спазмолитики; – инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией.

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.

Интенсивная терапия тяжёлого панкреатита:

Основной вид лечения – интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания).

Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).

Специализированное лечение:

1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок – первые трое суток заболевания): препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; препараты резерва – квамател (40мгх2р в/в), 5-фторурацил (5% 5мл в/в). 2. Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.). 3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов – 1:4). 4. Гистопротекция: антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок – первые 5 суток заболевания); антиоксидантная и антигипоксантная терапия. 5. Детоксикация; 6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия с применением двух антибиотиков (фторхинолоны, метронидазол).

Лапароскопия показана:

– пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости; – при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Показания к операции:

синдром острого живота, и наличие парапанкреатических затеков, инфицирование секвестров.

Основные методы оперативного лечения:

– декомпрессия и дренирование желчных протоков; – санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки; – проведение перитонеального лаважа; – дренирование гнойных полостей, секвестрэктомия, резекция поджелудочной железы, панкреатэктомия.

Перечень основных медикаментов:

1. Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл 2. Йод+калия хлорид+глицерин+Вода раствор во флаконах 25 мл 3. Преднизолон 5 мг, табл 4. Натрия хлорид однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций 5. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл 6. Декстран мол.масса около 60000 – 400мл 7. Поливидон 400мл, фл 8. Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20% 9. Метоклопрамид таблетка 10 мг; раствор в ампуле 2 мл 10. Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг 11. Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания 12. Фамотидин таблетка 40 мг раствор для инъекций 20 мг 13. Фуросемид 40мг табл 14. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл.

Критерии перевода на следующий этап:

достижение асептичной кисты поджелудочной железы при панкреонекрозе.

Диагностические процедуры

При подозрении на панкреатит важно провести диагностику с заболеваниями других органов, которые имеют сходную симптоматику. В случае острого процесса, это:

• язвенная болезнь,
• острый холецистит,
• острый аппендицит,
• инвагинация кишечника,
• приступ почечной колики.

Функциональная или органическая панкреатопатия основывается на комплексе диагностических процедур. Изучаются:

• история болезни,
• клинические проявления,
• данные лабораторно инструментальных исследований.

Лабораторная диагностика

Для диагностики в первую очередь назначаются:

1. Общий анализ крови: возникает лейкоцитоз, нейтрофилез, низкий уровень тромбоцитов, повышенная СОЭ, при длительно текущем процессе выявляется анемия.
2. Биохимические анализы крови — определяются амилаза, липаза, трипсин, содержание этих ферментов намного превышает норму.
3. Анализ мочи на амилазу.
4. Копрограмма: стеаторея — повышенное содержание жира в кале, креаторея — остатки непереваренной пищи. Самый эффективный диагностический показатель – панкреатическая эластаза–1 (Е1) – фермент, который не изменяется в результате его транзита по всему кишечнику. Это «золотой стандарт» диагностики, абсолютно специфичный показатель внешнесекреторной деятельности органа. На его уровень не влияет прием заместительных ферментов.

Инструментальная диагностика

Для верификации диагноза проводятся следующие диагностические процедуры.

УЗИ органов брюшной полости выявляет:

• при остром процессе – отек железы: изменен ее размер и строение (определяются участки некроза в виде неоднородности паренхимы),
• при хроническом — повышение эхогенности паренхимы, носящей диффузный характер,
• при длительном осложненном течении — кисты, кальцификаты.

Протокол сонографии описывает объективную картину поджелудочной железы на момент осмотра:

• размеры головки, тела, хвоста,
• неровность контуров,
• повышение эхогенной плотности,
• наличие дополнительных образований, деформации протоков.

Но в сложных случаях, когда диагноз неясен, дополнительно проводят:

1. ЭФГДС — обнаруживает выбухание задней стенки желудка (косвенный признак отека и увеличения железы), воспаление слизистой и дискинезию постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.
2. КТ, МРТ брюшной полости — выявляют изменение в тканной структуре органа (аномалии развития, опухоль).