Резекция кишечника: послеоперационный период, диета и реабилитация

Резекция кишки один из самых распространённых способов хирургического лечения патологии и травм кишечника, как тонкого, так и всех отделов толстого, предполагающий удаление поражённого участка с последующим соединением концов с воссозданием укороченной, но хорошо функционирующей кишечной трубки.

Наш эксперт в этой сфере:

Рябов Константин Юрьевич

Главный хирург, онколог, эндоскопист

Позвонить врачу

Анатомия кишечника

Пища из желудка попадает в тонкий кишечник, состоящий из трех отделов, которые отличаются по выполняемым функциям. Далее комок переваренной пищи – химус – попадает в толстый кишечник, состоящий также из трех отделов. Между ними находится илеоцекальный клапан, выполняющий роль заслонки. Нижний отдел толстого кишечника – прямая кишка – служит для скопления кала, заканчивается анальным отверстием.

Анестезия

Обезболивание при резекции тонкого кишечника – общее или проводниковая анестезия. При первой наркотическое средство вводят в кровь или используют ингаляции газа. При второй лекарство вводят в спинномозговой канал на уровне ниже второго поясничного позвонка. Здесь уже нет спинного мозга, а располагаются только нервные отростки, которые называют еще конским хвостом.

Дополнительно анестетик вводят между листками брюшины после разреза передней брюшной стенки.

Местное обезболивание используют редко, так как объем вмешательства большой, а в брюшине много рецепторов. Лучшего результата можно добиться при полном выключении сознания.

Варианты операции

В зависимости от локализации патологии, из-за которой проводится операция, может быть удалена часть или весь тонкий кишечник, часть толстой или прямая кишка. Различают три типа резекции.

1. Удаление части тонкой кишки с сохранением части подвздошной, илеоцекального клапана и толстого отдела кишечника. У таких пациентов редко встречаются серьезные послеоперационные расстройства.
2. Удаление части тощей, всей подвздошной кишки и илеоцекального клапана с созданием соединения (анастомоза). У таких пациентов будут присутствовать стеаторея, недостаточность питательных веществ и другие расстройства. Однако со временем возможна адаптация организма к новым условиям.
3. Резекция толстого кишечника (колэктомия) с созданием искусственного свища из тощей (еюностома) или подвздошной (илеостома) кишки через брюшную стенку наружу. Через созданное отверстие будут выводиться каловые массы, поэтому его называют противоестественным задним проходом. У таких пациентов не наблюдается адаптации кишечника. Возможен постоянный прием физраствора, глюкозы, антидиарейных препаратов, у ряда пациентов – парентеральное питание.

Уход за швами

Во время нахождения пациента в стационаре уход за швами практически полностью обеспечивает медицинский персонал. После выписки эта обязанность ложится на пациента. Рекомендации по уходу за послеоперационными швами:

• Швы нельзя мочить, чесать.
• Следует ограничить физические нагрузки.
• Контактные виды спорта и плавание следует исключить.
• При появлении боли, покраснения или припухлости нужно немедленно обратиться за медицинской помощью.

Некоторые особенности имеет реабилитация после операции на прямой кишке, поскольку после каждого акта дефекации пациенту перед перевязкой необходима сидячая ванна с перманганатом калия.

Под медицинским термином «резекция» принято понимать удаление органа, который поразила патология, с использованием хирургического способа. Часто приходится проводить операцию по удалению части больного органа. Резекция кишечника представляет собой операцию, при проведении которой хирург выполняет манипуляции, направленные на удаление части кишечника, которая повреждена возникшей патологией.

Особенности послеоперационных расстройств в зависимости места резекции

В зависимости от того, какую часть органа удалили, преобладают те или иные симптомы.

В тонком кишечнике происходит переваривание всех видов питательных соединений, здесь же всасывается подавляющая часть гидролизированных веществ, витаминов, микроэлементов и воды. Резекция тонкого кишечника приводит к:

• дефициту всех видов питательных веществ в организме при их нормальном поступлении в пищеварительный тракт;
• диарее из-за резкого снижения всасывания воды.

Каждый отдел тонкого кишечника выполняет свою работу, поэтому резекция разных частей кишки проявляется разными симптомами.

Вода и питательные вещества всасываются преимущественно в верхнем отделе кишечника (тощая кишка). Вырабатываемые в пищеварительном тракте секреты, желчь, ферменты, всасываются в основном в нижнем отделе (подвздошная кишка), здесь же всасывается часть воды. Поэтому:

• Резекция тощей кишки не сопровождается диареей, поскольку всасывание жидкости берет на себя оставшаяся подвздошная кишка.
• Удаление подвздошной кишки вызывает тяжелую диарею, так как секретам, произведенным в предыдущих отделах тракта, всосаться негде, они разжижают химус, вызывая тем самым водянистый частый стул. Кроме того, при отсутствии подвздошной кишки не всасываются желчные и жирные кислоты, которые проходят в толстый кишечник, где притягивают на себя воду, усугубляя диарею.

Илеоцекальный клапан, закрывающий проход между тонким и толстым кишечником, имеет большое значение в пищеварении. Удаление этой заслонки при обширной резекции тонкого кишечника:

• ускоряет прохождение химуса, что приводит к снижению всасывания электролитов, питательных веществ и жидкостей;
• способствует проникновению микрофлоры из толстого кишечника в тонкий, что приводит к появлению избыточного роста бактерий.

В толстом кишечнике всасывается часть воды и электролитов, формируются каловые массы. Микрофлора этой части органа синтезирует витамины группы В и витамин К. Здесь идет окончательная ферментация жиров до коротких жирных кислот, которые являются важными энергетическими субстратами, а также обладают противомикробным действием.

Резекция толстого кишечника приводит к потере части воды и минеральных веществ, к недостатку витаминов. Каловые массы не успевают сформироваться. Сохранение толстой кишки значительно компенсирует нарушения всасывания углеводов и жиров, а также жидкости.

Совокупность всех расстройств, возникающих вследствие резекции кишечника, объединяют под общим названием – синдром короткой кишки. Все возникающие расстройства обусловлены:

• нарушением переваривания;
• нарушением всасывания;
• трофологической недостаточностью;
• вовлечением других органов в патологический процесс.

Обезболивание

Одной из целей лечения в восстановительном периоде считается адекватное обезболивание. С этой целью применяется множество медикаментозных препаратов, к которым относятся:

• Дроперидол – нейролептик, применяемый для обезболивания и премедикации при оперативных и эндоскопических вмешательствах. Снижает риск развития тошноты и рвоты во время вмешательства, предупреждает шок и усиливает эффект препаратов для наркоза, но, по неподтвержденным данным ,обладает канцерогенным и мутагенным эффектом и влияет на фертильность.
• Кеторолак (Кетанов) – нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), обладающий обезболивающим, антипиретическим и противовоспалительным действием. Противопоказан при наличии эрозивно-язвенных заболеваний пищеварительной системы в стадии обострения, повышает риск внутренних кровотечений.
• Диклофенак – НПВП с хорошим анальгетическим эффектом. Обладает гастропатическим эффектом, вызывает изъязвление слизистой оболочки желудка и кишечника, лекарственный гепатит, панкреатит, желудочно-кишечные кровотечения.

Восстановление после удаления кишечника

Изменения в организме после операции резекции кишечника идут в три этапа.

1. Послеоперационный этап – продолжается от недели до нескольких месяцев. Характеризуется водной диареей (до 6 л в сутки), сопровождающейся потерей натрия, калия, хлоридов, магния, бикарбонатов. Это вызывает дегидратацию и выраженную электролитную недостаточность, развитие тяжелых расстройств метаболизма, нарушение белкового, водного, электролитного и витаминного обмена.
2. Фаза субкомпенсации – продолжается в течение года после резекции кишечника. Происходит постепенная адаптация пищеварительной системы: снижается частота стула, нормализуются обменные процессы. При этом всасывание питательных веществ не восстанавливается. Поэтому отмечаются недостаточность витаминов и анемия, проявляющиеся общей слабостью, дерматитами, нарушениями чувствительности (онемения, «мурашки», покалывания), сухостью кожи, ломкостью ногтей. Почти у всех пациентов отмечается дефицит массы тела.
3. Фаза адаптации – начинается примерно через два года после резекции кишечника. Для ее начала необходима компенсационная структурная перестройка тонкой кишки. Если кишечник адаптируется, состояние больного стабилизируется. Снизятся проявления диареи, восстановится масса тела. Но могут возникнуть осложнения в виде синтеза камней в желчном и мочевом пузыре, появления язв желудка. Анемия может сохраняться.

После резекции кишечника восстановление функций возможно, если обеспечивать максимально ранние:

• нормализацию содержания белков, жиров, углеводов, витаминов в организме;
• начало стимуляции пищеварения;
• начало процессов всасывания;
• восстановление кишечной микробиоты.

Самый эффективный способ запустить процессы адаптации в кишечнике – заставить его работать. Без поступления питательных веществ орган не начнет восстанавливаться. Поэтому важно как можно раньше начать энтеральное питание. Контакт питательных веществ с энтероцитами запускает синтез гормонов и ферментов кишечника и поджелудочной железы, что стимулирует процессы адаптации. Большую роль играет и характер питания. В рационе должны быть пищевые волокна, глутамин, короткие жирные кислоты.

Физиотерапия

Чтобы ускорить восстановление кишечника после операции, пациентам назначается лечебные физиотерапевтические процедуры. Самыми популярными методами считаются:

• УВЧ-терапия – ультравысокочастотная терапия электромагнитными полями.
• Дарсонвализация – воздействие импульсными токами высокой частоты.
• Ультратонотерапия – лечение переменным током надтональной частоты.
• Лазеротерапия – воздействие концентрированным пучком света с фиксированной длиной волны.
• Магнитотерапия – воздействие статическим магнитным полем различной частоты, длительности и формы.
• Диадинамотерапия – физиотерапевтическая лечебная процедура, в основе которой лежит воздействие на человека электрическим током с частотой от 50 до 100 Гц.
• Электрофорез – введение лекарственных средств через кожу посредством постоянного электрического тока.

Принципы питания в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде резекции кишечника для сохранения жизни пациента первостепенными являются мероприятия по предотвращению осложнений: дегидратации, гиповолемии, гипотензии, электролитных нарушений. Когда эти состояния устранены, на 2-3 день после операции, начинают налаживать парентеральное (минуя пищеварительный тракт) питание с введения энергетических субстратов. Внутривенно вводят большие объемы глюкозы, изотонические растворы хлорида натрия, солей кальция, калия, магния.

Когда состояние пациента стабилизировано, диарея взята под контроль, назначают энтеральное (с использованием пищеварительного тракта) питание. После небольшой резекции кишечника питание назначают на 3-5 день, после обширной — через зонд через 2-4 недели. Возможно усиление диареи после начала энтерального питания. Однако прекращать его нельзя, нужно уменьшить скорость введения препаратов.

Постепенно при улучшении состояния пациента переходят на нормальное пероральное (через рот) питание. Обычно назначают последовательно диеты № 0а, 1а, 1, 1б.

Диета 0а имеет низкую энергетическую ценность, поэтому пациент испытывает недостаток в питательных веществах. Особенно опасен недостаток белков. Процессы катаболизма начинают преобладать над процессами синтеза, восстановительные механизмы тормозятся, что чревато неблагоприятным исходом, особенно, если метаболические процессы уже были нарушены перед операцией. Поэтому назначают комбинированное питание с парентеральным и энтеральным введением питательных веществ. Общая калорийность значительно повышена и составляет до 3500 ккал в сутки.

В случае хорошей переносимости нулевой диеты, через 2-3 дня пациенту назначают диету № 1а (другое название – 0б). Как правило, больной остается на этом варианте диеты после резекции кишечника до выписки из медучреждения.

Профилактика рецидива рака

Для снижения частоты рецидивов злокачественной патологии кишечника врачи рекомендуют придерживаться следующих правил:

• вести активный здоровый образ жизни;
• исключить вредные привычки, стрессы, канцерогенные факторы;
• ограничить употребление алкогольных напитков;
• придерживаться рационального, сбалансированного питания, с преобладанием растительной пищи;
• контролировать свой вес.

После радикального лечения рака заниматься профилактикой рецидивов нужно постоянно, регулярно посещая своего онколога для контроля и соблюдая все его рекомендации. В таком случае вероятность благоприятного исхода будет максимальной.

Принципы питания после выписки

Назначение правильной диеты и ее неукоснительное соблюдение являются важнейшими условиями выздоровления.

Через две недели после резекции кишечника диету меняют с № 1а на 1 хирургическую. Но в течение 3-4 недель рекомендуется протирать всю пищу. Необходимо соблюдать принцип термического и механического щажения. Блюда готовят на пару или отваривают, вся пища тщательно измельчается до жидкой или кашицеобразной консистенции, фрукты протираются, из них готовят кисели и компоты. Исключают продукты, усиливающие гниение и брожение – консервы, копчености, пряности.

Если такой рацион хорошо переносится, можно постепенно переходить на непротертый вариант диеты № 1 хирургической. Это означает ежедневное сокращение блюд с максимальной механической и термической обработкой. Хорошая переносимость нового блюда говорит о формировании компенсаторных реакций пищеварительного тракта, нормализации его функций, что позволяет расширять рацион. Такой переход должен занимать не менее 2 недель, а иногда доходить и до 5-6.

В непротертом варианте диеты пищу можно отваривать, после отваривания можно запекать куском. Разрешается более широкий выбор овощных и фруктовых пюре, компотов. Прием пищи должен быть дробным – не менее 6 раз в сутки.

К последствиям резекции кишечника относится повышение чувствительности пищеварительного тракта к некоторым продуктам. В первую очередь речь идет о цельном молоке, а также жирных продуктах, в том числе растительном масле, крепких бульонах, отварах, свежих овощах и фруктах, кислых продуктах. Непереносимость молока отмечается у 65 % больных после резекции кишечника, питание в таком случае нужно изменять, не нужно практиковать «тренировку» неокрепшего органа молочными продуктами. Цельное молоко нужно заменить соевым или другим растительным на несколько месяцев или даже лет, пока не пройдет непереносимость лактозы.

Подготовка к оперативному вмешательству

Процесс подготовки к резекции кишечника, в котором обнаружены полипы, включает следующие пункты:

1. Проводится диагностическое обследование больного, во время которого основная задача состоит в том, чтобы определить локализацию участка, на котором возникло поражение. Также в ходе диагностики происходит оценка состояния органов, располагающихся рядом с пораженным кишечником.
2. Лабораторные исследования. При их проведении выполняется оценка состояния организма больного в целом, а также свертывающей системы крови. Кроме того, при обследовании определяется наличие у пациента сопутствующих патологий.
3. Специалисты проводят консультирование, главной целью которого является подтвердить или отменить проведение оперативного вмешательства.
4. Осмотр анестезиолога. Этот специалист проводит оценку состояния больного для того, чтобы провести процедуру анестезии. Он определяет вид, а также дозировку анестетика, который будет применяться во время проведения оперативного вмешательства.

Диеты в первый месяц после операции

В первый месяц после резекции и тонкого, и толстого кишечника назначают одинаковое питание.

Диета 0а.

Назначается на два-три дня. Пища жидкая или желеобразная. Калорийность рациона 750-800 ккал. Можно выпить около 2 л свободной жидкости.

Разрешены: слабый мясной бульон без жира, рисовый отвар со сливочным маслом, процеженный компот, жидкий кисель, отвар шиповника с сахаром, не более 50 мл свежеприготовленного сока из фруктов или ягод, разведенного в 2 раза водой. На третий-четвертый день при стабилизации состояния можно добавить яйцо всмятку, сливочное масло или сливки.

Исключают: плотную пищу, цельное молоко и сливки, сметану, соки из овощей, газированные напитки.

Диета 1а хирургическая.

Калорийность 1500-1600 ккал, жидкость – до 2 л, приемов пищи – 6. К уже введенным блюдам добавляют протертые жидкие каши из геркулеса, рисовой, гречневой крупы, приготовленные на мясном бульоне или на воде пополам с молоком; слизистые супы из круп на овощном бульоне; омлет из белков на пару, паровые пюре или суфле из мяса или рыбы (без фасций и жира), сливки (до 100 мл), желе, муссы из некислых ягод.

Диета 1б хирургическая.

Является более расширенной версией предыдущей диеты и служит для подготовки пищеварительного тракта пациента к переходу на полноценное питание. Калорийность рациона повышается до 2300, приемов пищи остается 6. Блюда должны быть не горячими (не более 50 °С) и не холодными (не менее 20 °С).

Добавляются супы в виде пюре или крема, блюда на пару из протертого отварного мяса, рыбы или курицы; свежий творог, протертый со сливками до консистенции густой сметаны, блюда на пару из творога, кисломолочные продукты, запеченные яблоки, пюре из овощей и фруктов, белые сухари. Каши варят на молоке, молоко можно добавлять и в чай.

Диета после резекции тонкой кишки

При резекции кишечника рекомендуется следующий перечень блюд и продуктов:

• Вчерашний пшеничный хлеб.
• Супы на слабом бульоне – мясном или рыбном, с фрикадельками, вермишелью или разваренными крупами.
• Котлеты или фрикадельки из говядины, телятины, кролика, курицы, индейки. Рыба нежирных сортов, приготовленная на пару или отварная.
• Картофель и морковь в виде отдельного блюда или гарнира — отваренные и протертые. Исключают капусту, свеклу, редис, репу, помидоры, чеснок, щавель, грибы.
• Каши (кроме перловой и пшенной) на воде с добавлением трети молока, блюда из бобовых, макарон.
• Яйцо вареное или паровой омлет из двух белков.
• Разрешены в небольшом количестве молоко (только в составе каш), сметана и сливки (в качестве добавки к блюдам). Разрешен свежий творог, запеченные или паровые творожные пудинги. При появлении непереносимости молока придется надолго (иногда навсегда) отказаться от использования молока. Молочные продукты заменяют соевыми, которые к тому же являются богатым источником белка.
• Кисели, протертые компоты, желе, яблоки только печеные.
• Отвар шиповника, чай, черный кофе.

Для поддержки пациентов с обширной резекцией кишечника в послеоперационный период часто применяют питательные смеси, которые используют как дополнение к рациону или основное питание. Подобные смеси, разработанные за рубежом и в нашей стране, широко представлены в аптеках и магазинах. Они позволяют значительно увеличить калорийность рациона, обеспечить пластические и энергетические потребности, при этом не перегружая ферментные системы пищеварительного тракта.

Гимнастика

Лечебная физкультура в послеоперационном периоде имеет важное значение для ускорения реабилитации пациента. Дыхательная гимнастика, применяемая для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде, включает надувание шарика, форсированные вдохи-выдохи. В раннем послеоперационном периоде во время постельного режима лечебная гимнастика проводится лежа в постели:

• Пациент лежит на спине. Одну руку кладет на живот, а другую на грудь. На счет 1 пациент делает спокойный средней глубины вдох, а на счет 2 – выдох. Упражнение следует повторять по 8-10 раз ежедневно.
• Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. На счет 1 пациент сгибает ногу в колене скользя стопой по постели, 2 – выпрямляет ногу. Дыхание должно быть спокойным, умеренной глубины. Упражнение повторять 5-7 раз для каждой ноги.
• Пациент лежит на спине, ноги согнуты в коленях, руки вдоль туловища. На счет 1 пациент тянет носки на себя, на счет 2 – от себя. Повторять упражнение 5-7 раз.

Все упражнения лечебной физкультуры следует выполнять в медленном темпе. Дыхание пациентов должно быть спокойным. После перевода пациента на палатный режим в комплекс лечебной физкультуры включается ходьба по палате и упражнения в положении стоя:

• Исходное положение – пациент стоит, руки вытянуты вперед. На счет 1 руки развести в стороны и сделать вдох, 2 – выдохнуть и вернуться в исходное положение. Выполнить 5-7 повторений.
• Исходное положение – стоя руки за голову. На счет 1 вдох и руки вверх, 2 – исходное положение и выдох.

Диета после резекции толстой кишки

Особое питание должно быть у пациентов после резекции толстого кишечника и выведением противоестественного заднего прохода. Такие больные должны соблюдать три главных параметра питания:

• количество съедаемого;
• качество продуктов, обеспечивающих либо разжижение, либо сгущение кала;
• время приема пищи.

Количество съедаемой твердой пищи всегда должно быть в одинаковой пропорции с выпитой жидкостью. Например, на завтрак пациент всегда съедает одну тарелку каши и выпивает один стакан чая. Каша может быть из разной крупы, а чай – разной степени заварки. Обед, ужин и другие приемы пищи также должны включать стабильное количество плотной пищи и жидкости. Так можно будет контролировать плотность стула.

При необходимости сгущения кала каши варят более густыми, из риса и гречи, манную и гороховую исключают. Отменяют все, что способствует перистальтике и газообразованию: кислые молочные продукты, свежие фрукты, кофе с молоком, компот из слив.

Для разжижения кала увеличивают пропорцию жидкости в рационе, уменьшают порцию пищи, снижают количество соли, в рацион вводят чернослив, фрукты, простоквашу, овощные супы без мяса.