Шунтирование на короткой петле или рукавная гастропластика?

Российские бариатрические хирурги, ведущие специалисты Клинического центра хирургии веса в Москве, профессора с международным авторитетом В.В.Феденко и В.В. Евдошенко не только успешно выполнили тысячи лапароскопических бариатрических вмешательств. Они разработали принципиально новые методики, позволившие решить не одну серьезную проблему хирургии ожирения. В числе этих разработок – методика шунтирования желудка на короткой петле, качественно улучшившая результаты рукавной гастропластики.

Как операция помогает уменьшить вес? ↑

Методика оперативного вмешательства основывается на дополнительном формировании «малого желудочка», который будет вмещать от 20 до 50 мл пищи. Это достигается путем пересечения верхнего отдела желудка, после этого, между созданным малым желудком и тонким кишечником возникает анамастоз.

Схема шунтирования желудка

В результате принимаемая пища первоначально попадает в «дополнительный желудок», и, минуя основные пути пищеварительного тракта, сразу поступает в тонкую кишку, а затем движется далее.

Потеря лишнего веса, вызвана меньшим попаданием полезных элементов, из-за того что, в процессе пищеварения не участвует участок тонкого кишечника, второй причиной является сокращение приема принятой пищи из-за значительного уменьшения объема желудка.

Схема желудочного шунтирования

Слева — исходная схема, справа — вид после операции. Стрелками обозначен

короткий путь прохождения пищи после операции.

1. Пищевод
2. Желудок
3. 12–перстная кишка
4. Желчный пузырь
5. Желчные протоки
6. Тонкая кишка
7. Толстая кишка
8. «Малый желудок» объемом 20 мл
9. «Заглушенный» конец тонкой кишки соединенный с «малым желудком»

Необходимые показания к операции ↑

Основными показаниями к проведению оперативного вмешательства, можно назвать:

• индекс массы тела (ИМТ) более 40 кг/м2. В случае, имеющихся у пациента заболеваний, как сахарный диабет или гипертония, напрямую связанные с процессом ожирения, этот индекс опускается до 35 кг/м2;
• заболевания, спровоцированные лишним весом;
• неэффективное лечение ожирения с помощью соблюдения диет, спорта и медикаментозно;
• исключение сбоев в работе эндокринной системы, вызывающих ожирение.

За счет чего происходит излечение от сахарного диабета

Излечение от сахарного диабета неинсулинозависимого типа происходит за счет двух механизмов. В первую очередь, в организме худеющего человека снижается концентрация жирных кислот. Их негативное влияние на рецепторы, отвечающие за переработку сахара, снижается. Глюкоза начинает лучше усваиваться и ее содержание в крови приходит в норму.

Суть второго механизма заключается в следующем. В двенадцатиперстной кишке человека образуются антиинкретины — вещества, ухудшающие усвоение углеводов. Так как после мини-гастрошунтирования пища из желудка попадает сразу в тощую кишку, антиинкретины перестают создаваться в прежнем количестве. Это способствует лучшей переработке сахаров и их усвоению клетками организма.

Основные противопоказания к операции ↑

Желудочное шунтирование имеет множество противопоказаний, к которым можно отнести:

• тяжелый характер течения легочных и сердечно-сосудистых заболеваний;
• вынашивание ребенка;
• возрастные ограничения (лицам, не достигшим совершеннолетия запрещено проведение операции);
• длительный прием лекарственных средств, к которым относятся преднизолон, дексаметазон и другие;
• алкогольная зависимость пациента;
• наличие аутоиммунных заболеваний;
• болезни, имеющие инфекционный характер;
• заболевания желудочно-кишечного тракта.

В чем отличие классического гастрошунтирования от мини-шунтирования желудка

Основное отличие мини-гастрошунтирования от классического варианта операции по методике немецкого ученого Вильгельма Ру заключается в количестве анастомозов — искусственных соединений между частями кишечника. При классическом гастрошунтировании хирург отсекает от желудка небольшую его часть и создает малый желудочек объемом около 20-40 мл. Тонкий кишечник разделяют примерно посередине. Нижнюю его часть подшивают к вновь созданному желудочку, а верхнюю, соединенную с оставшейся долей большого желудка, имплантируют в нижние отделы ЖКТ. Таким образом, врач делает два анастомоза, один из которых расположен на маленьком желудке, второй — на заключительной части тощей кишки.

Техника мини-гастрошунтирования в целом сходна с вышеописанной процедурой. Однако малый желудочек при этом имеет вытянутую форму и напрямую подшивается на уровне 150-200 см от начала тощей кишки. Ее полное пересечение не производится. Анастомоз присутствует только в области соединения желудочка со средней частью тонкого кишечника. Такой подход позволяет хирургам Moscow Bariatric Group значительно сократить время операции и наркоза.

Мини-гастрошунтирование по сравнению с обычным желудочным шунтированием является предпочтительным в следующих случаях:

• плохая переносимость общего обезболивания, необходимость в уменьшении продолжительности наркоза;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• высокий риск послеоперационных осложнений;
• недостаточная способность к восстановлению у больных с сахарным диабетом (меньше количество анастомозов – организму проще зарастить повреждения).

Решение об оптимальном методе операции остается за хирургом. Наши врачи принимают его, основываясь на результатах комплексного обследования и консультаций смежных специалистов (эндокринолога, гастроэнтеролога, кардиолога), которые будут бесплатно наблюдать вас на протяжении всего курса лечения в Moscow Bariatric Group.

Подготовка к оперативному вмешательству ↑

До назначения операции шунтирование желудка, пациент проходит предварительную консультацию у хирурга, и только, после этого, начинается подготовительный этап, заключающийся в обязательном прохождении клинических и лабораторных исследований.

Как и при подготовке к любому оперативному вмешательству, пациент проходит ЭКГ, делает рентген грудной клетки, оценку работы системы дыхания, направляется на обследование к узким специалистам и участковому терапевту.

После сдачи всех анализов назначается дата оперативного вмешательства, и пациент в течение 7 дней строго соблюдает специальную диету.

Для этого нужно:

• минимально сократить прием жирной пищи;
• полностью исключить мучные и сахаросодержащие продукты;
• съедать не более 200 г постного мяса;
• можно пить воду без ограничений;
• уменьшить прием картофеля и риса;
• съедать не более 1- 1,5 штуки свежих фруктов или отваренных овощей;
• выпивать 200 мл овощного бульона;
• исключить прием ацетилсалициловой кислоты, парацетамола, ибупрофена;
• за сутки до операции полный отказ от еды и воды.

Резекция желудка. Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)

а) Показания для резекции желудка по Бильрот 1 : — Плановые/абсолютные показания : упорная или осложненная язва желудка, резистентная к консервативной терапии, или обширная (ампутирующая) язва двенадцатиперстной кишки. — Относительные показания: злокачественное новообразование дистального отдела желудка. — Противопоказания : дистальный рак желудка диффузного типа (классификация Лаурена). — Альтернативные операции : комбинированная резекция, резекция по Бильроту II, гастрэктомия.

б) Предоперационная подготовка : — Предоперационные исследования: трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование, эндоскопия с биопсией, возможно рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография. — Подготовка пациента: назогастральный зонд, катетеризация центральной вены.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента : — Повреждение селезенки, спленэктомия — Кровотечение (2% случаев) — Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев) — Рецидивирующая язва или язва анастомоза — Нарушение прохождения пищи (5-15% случаев) — Демпинг синдром (5-25% случаев) — Повреждение желчного протока (менее 1% случаев) — Повреждение средней ободочно-кишечной артерии — Панкреатит (1% случаев)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

При частичной резекции желудка разрез обычно выполняют между Х-Х1 и Z-Z1, при более локализованной антерэктомии ограничиваются резекцией между Y-Y1 и Z-Z1. Анастомоз накладывают по стандартным схемам Бильрот I или Бильрот II. Публикуется с разрешения профессора М. Hobsly

е) Доступ для резекции желудка по Бильрот I . Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции : — Доступ — Объем резекции — Диссекция большого сальника — Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки — Диссекция позади желудка — Скелетизация малой кривизны — Пересечение правой желудочной артерии — Проксимальная скелетизация малого сальника — Выделение левой желудочной артерии — Пересечение левой желудочной артерии — Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера) — Резекция дистальной части желудка — Обшивание линии скобочного шва — Задняя стенка гастродуоденостомии — Передняя стенка гастродуоденостомии — Гастродуоденостомия «конец в бок» — Закрытие трудной культи двенадцатиперстной кишки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы : — Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу. — Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией и правой желудочной артерией от печеночной артерии — вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочно-двенадцатиперстной артерии — вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии — в области дна желудка. Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену. — Предупреждение: отрыв сосудов. — Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии. — Предупреждение: опасайтесь повреждения печеночной артерии при пересечении правой желудочной артерии; после клипирования этого сосуда, сначала убедитесь в пульсации внутри печеночно-двенадцатиперстной связки у печени.

Оперативное вмешательство ↑

Шунтирование желудка выполняется с применением общего наркоза.Оперативное вмешательство продолжается от 2 до 4 часов.

В брюшной стенке делаются небольшие проколы, через них вводится лапароскоп, который оборудован миниатюрной видеокамерой и специальными манипуляторами. Вся операция осуществляется под контролем оперирующего хирурга.

Сначала лапароскоп подводится к желудку и тонкой кишке, потом выполняются необходимые манипуляции: создается «малый» желудок и анастомозы между желудком и тонким кишечником, в завершении ушивают отверстия и на места проколов накладывается стерильная повязка.

После операции пациенту необходим интенсивный уход и медицинское наблюдение, если самочувствие удовлетворительное, врач дает разрешение на перевод пациента в обычную палату.

Методы гастрошунтирования

Возможны два способа проведения операции – открытый лапаротомический и лапароскопический. У каждого из них есть свои преимущества и недостатки.

Преимущества открытого лапаротомического метода:

1. Позволяет лучше контролировать ход операции.
2. Длительность операции меньше.
3. Не требует применения дорогостоящего оборудования, что уменьшает стоимость операции.

Лапароскопическое шунтирование желудка

Однако внедрение в 90-е годы прошлого века лапароскопического шунтирования желудка сделало его более популярным методом. Во многом благодаря этому операция гастрошунтирования получила широкое распространение. Этоn метод рекомендуют и врачи, и пациенты.

При лапароскопическом шунтировании брюшная стенка не разрезается. Через несколько проколов в брюшную полость вводится оптический прибор – лапароскоп и троакары для инструментов. Лапароскоп выводит изображение на экран, причем оно может быть увеличено в несколько раз, что позволяет выполнять все манипуляции достаточно точно. Все этапы операции те же, что и при открытом способе.

слева – лапаротомический метод проведения операции, справа – лапароскопическое шунтирование желудка

Почему рекомендуется лапароскопический метод операции шунтирования?

• Этот метод менее травматичен. Так как у пациентов с ожирением довольно большой слой подкожного жира, разрез брюшной стенки у них сопровождается риском плохого заживления раны и несостоятельности швов.
• Быстрее происходит период восстановления. Уже на следующий день после операции можно вставать и ходить, не боясь расхождения швов на животе.
• Меньше риск инфекционных осложнений в области раны. Подкожный жир – хорошая среда для размножения бактерий.
• Так как отпадает необходимость в длительном постельном режиме, после такой операции меньше риск возникновения тромбоэмболических осложнений, застойных пневмоний.

Возможные осложнения ↑

Проведенное оперативное вмешательство может привести к возникновению довольно серьезных осложнений:

• вследствие увеличения размеров соединительной ткани, сужается место соединения, что грозит стенозом аностаза;
• в месте, где соединяются дополнительно созданный желудок и тонкая кишка, возможно возникновение язвенной болезни;
• из-за нарушений работы кишечника развивается запор;
• значительное уменьшение объемов желудка и кишечника ведет к меньшей усвояемости полезных веществ из принимаемой пищи, что ведет к гиповитаминозу.

Правильное питание

Рацион согласовывают с лечащим врачом. Диета после операции должна быть строгой. Из меню необходимо исключить следующие продукты:

• жаренную и жирную пищу;
• хлеб и другую выпечку;
• кислые овощи и фрукты;
• майонез и все заправки на его основе;
• алкогольные и газированные напитки;
• острые специи, в том числе и паприку;
• продукты, содержащие искусственные наполнители и усилители вкуса;
• уксус.

Питание, после удаления части желудка, должно быть сбалансированным. Основой должны быть белки растительного и животного происхождения. Их можно получить в результате употребления куриной печени, индюшачьей грудки, яиц. Также можно кушать каши, молочную продукцию, фрукты и овощи, зелень. Это будет очень полезно и для похудения.

Как питаться? ↑

После выполненной операции, больной должен строго придерживаться указаний врача, относительно приема пищи, перечислим основные рекомендации:

• после операции, в течение двух недель, пациенту можно пить воду без газа, а вся потребляемая пища должна быть в жидком или пюреобразном виде;
• в будущем из-за значительного снижения объема желудка, нужно принимать пищу только дробно и небольшими порциями;
• запрещается принимать алкоголь, напитки с газом;
• обязательно систематическое употребление витаминов.

Некоторых ограничений нужно придерживаться только в начале реабилитационного периода:

• непременно соблюдать постельный режим в течение 24 часов;
• воздержаться от интимных отношений на протяжении двух недель;
• запрещаются любые физические нагрузки на протяжении 2 месяцев;
• не рекомендуется вынашивать ребенка в течение 1-2 лет после операции.

Предоперационное голодание

Чтобы сделать операцию технически максимально безопасной, хирург изначально назначает пациенту особую диету, назначая ее за несколько недель до операции. Это нужно, чтобы уменьшить нагрузку на печень и понизить вероятный риск хирургических осложнений. Врач также сообщит о необходимости изменения диетического режима, который необходим в послеоперационном периоде. Если печень будет слишком велика во время операции, процедура может быть прервана и перенесена на более поздний срок.

Курение является серьезной проблемой для пациентов, которым планируется операция. Это увеличивает риск легочных осложнений и тромбов, независимо от типа процедуры, которую будут выполнять. Поэтому будет рекомендовано отказаться от сигарет хотя бы за неделю или две до операции.

Цена вопроса ↑

Сколько же стоит шунтирование желудка? Средняя стоимость оперативного вмешательства, связанного с лапароскопией желудка, варьируется в диапазоне от 170 до 210 тыс. рублей. Цена операции складывается из следующих параметров: консультации врача, применяемой анестезии, сложности операции, популярности клиники и имени хирурга. Стоимость операции увеличивается в зависимости от места проведения лапароскопии (Москва, регионы).

До операции ознакомьтесь с портфолио хирурга, который будет проводить операцию, посмотрите фото прооперированных пациентов до и фото после операции, прочитайте отзывы пациентов, если большинство отзывов носят положительный характер и вам действительно понравились фото похудевших пациентов, решайтесь на операцию и ждите результата, конечно же положительного.

Препараты, которые можно и нельзя принимать

Многие люди с лишним весом имеют другие сопутствующие заболевания, зачастую вызванные ожирением. Среди них бывают диабет, проблемы с сердцем, высокий холестерин, давление. Поэтому даже после операции по шунтированию желудка им придется принимать определенные препараты.

После нормализации веса многие пациенты отмечают улучшение самочувствия, снижение симптомов заболеваний. Часто люди могут и вовсе отказаться от приема тех или иных лекарств. Но важно стремиться не к сокращению препаратов, а к действительному улучшению здоровья. Поэтому даже после шунтирования желудка и похудения придется принимать определенный набор лекарств согласно плану питания.

Результат шунтирования желудка при соблюдении рекомендаций

В период реабилитации придется соблюдать следующие правила приема препаратов:

• не употреблять большие капсулы. Их заменяют на порошки, суспензии, тающие и растворимые таблетки;
• весь список лекарств должен быть пересмотрен. Некоторые из них всасываются по-другому, а это нарушает план лечения;
• нередко назначают курс антидепрессантов;
• обязательно исключаются нестероидные обезболивающие, к ним относятся, например, «Ибупрофен», «Диклофенак». Они раздражают слизистую желудка, приводя к образованию язв. Нельзя принимать нестероидные противовоспалительные препараты;
• некоторым пациентам выписывают антациды, которые уменьшают кислотность желудочного сока;
• могут быть назначены препараты, предупреждающие образование камней в почках.

Смотрите на видео о возможных осложнениях после шунтирования желудка: