Принципы резекции желудка по типу Бильрот 1, Бильрот 2; операция Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия

В настоящее время консервативная терапия добилась больших успехов, что особенно показательно при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Однако не всегда лечение возможно начать вовремя, многие болезни имеют латентный период и остаются незамеченными долгие годы, спустя которые уже невозможно спасти орган, а дальнейшее промедление грозит еще более серьезными проблемами. В некоторых случаях резекция – это единственный (хотя и довольно травматичный) способ сохранить жизнь пациенту или существенно увеличить его шансы на нормальный уровень жизни.

Показания

развитие рака желудка

Абсолютные показания:

• Злокачественные опухоли.
• Хронические язвы с подозрением на малигнизацию.
• Декомпенсированный стеноз привратника.

Относительные показания:

1. Хронические язвы желудка с плохим ответом на консервативное лечение (в течение 2-3 месяцев).
2. Доброкачественные опухоли (чаще всего множественный полипоз).
3. Компенсированный или субкомпенсированный стеноз привратника.
4. Ожирение тяжелой степени.

Как проводят гастрэктомию?

Операция продолжается 4–5 часов. Ее проводят под общим наркозом. Желудок может быть удален двумя разными способами:

• Через разрез. К этому подходу прибегают в большинстве случаев.
• Лапароскопически — через проколы в брюшной стенке. Такие операции считаются очень перспективными, они лучше переносятся и позволяют сократить период восстановления. Но ряд врачей и исследователей считает, что нужно провести дополнительные исследования, прежде чем лапароскопическую хирургию можно было бы считать стандартным подходом к гастрэктомии при злокачественных опухолях желудка.

Во время операции врач удаляет желудок и другие пораженные органы. Затем пищевод соединяют с тонкой кишкой.

Подготовка к операции

Если операция проводится в плановом порядке, предварительно назначается тщательное обследование больного.

1. Общие анализы крови и мочи.
2. Исследование свертывающей системы.
3. Биохимические показатели.
4. Группа крови.
5. Фиброгастродудоденоскопия (ФГДС).
6. Электрокардиограмма (ЭКГ).
7. Рентгенография легких.
8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
9. Осмотр терапевта.

Экстренная резекция возможна в случае сильного кровотечения или прободения язвы.

Перед операцией применяется очистительная клизма, промывается желудок. Сама операция, как правило, длится не более трех часов с применением общего наркоза.

Как проходит операция?

Производится верхняя срединная лапаротомия.

Резекция желудка состоит из нескольких обязательных этапов:

• I этап – ревизия брюшной полости, определение операбельности.
• II – мобилизация желудка, то есть придание ему подвижности путем отсечения связок.
• III этап – непосредственно отсечение необходимой части желудка.
• IVэтап – создание анастомоза между культей желудка и кишечника.

После завершения всех этапов операционная рана зашивается и дренируется.

Виды резекции желудка

Вид резекции у конкретного пациента зависит от показаний и расположения патологического процесса.

Исходя из того, какой объем желудка планируется удалить, больному может быть проведена:

1. Экономная резекция, т.е. удаление от одной трети до половины желудка.
2. Обширная, или типичная резекция: удаление около двух третей желудка.
3. Субтотальная резекция: удаление 4/5 объема желудка.
4. Тотальная резекция: удаление более 90% желудка.

По локализации иссекаемого отдела:

• Дистальные резекции (удаление конечного участка желудка).
• Проксимальные резекции (удаление входного отдела желудка, его кардиальной части).
• Срединная (удаляется тело желудка с оставлением его входного и выходного отделов).
• Частичная (удаление только пораженной части).

По виду формируемого анастомоза различают 2 основных метода – резекции по Бильрот I и Бильрот II, а также их различные модификации.

Операция по Бильрот I: после удаления выходного отдела культю желудка соединяют прямым соединением «выходной конец культи – входной конец двенадцатиперстной кишки». Такое соединение наиболее физиологично, но технически такая операция довольно сложная, главным образом из-за плохой подвижности двенадцатиперстной кишки и несоответствия диаметров этих органов. Применяется в настоящее время редко.

Резекция по Бильрот II: предусматривает ушивание культи желудка и двенадцатиперстной кишки, формирование анастомоза «бок в бок» или «конец в бок» с тощей кишкой.

Резекция язвы желудка

При язвенной болезни во избежание рецидивов стремятся резицировать от 2/3 до 3/4 тела желудка вместе с антральным и пилорическим отделом. В антральном отделе продуцируется гормон гастрин, который повышает продукцию хлорводородной кислоты в желудке. Таким образом, мы производим анатомическое удаление зоны, которая способствует повышенной секреции кислоты.

Однако оперативное вмешательство по поводу язвы желудка было популярным лишь до недавнего времени. На смену резекции стали приходить органосохраняющие оперативные вмешательства, такие как иссечение блуждающего нерва (ваготомия), который регулирует продукцию соляной кислоты. Данный вид лечения применяется у тех пациентов, у которых наблюдается повышенная кислотность.

Резекция желудка при раке

При подтвержденной злокачественной опухоли производят объемную резекцию (как правило, субтотальную или тотальную) с удалением части большого и малого сальника, для предупреждения рецидива заболевания. Также необходимо обязательно удалить все лимфатические узлы, прилежащие к желудку, так как они могут содержать раковые клетки. Эти клетки могут метастазировать в другие органы.

Удаление лимфоузлов значительно удлиняет и усложняет операцию, однако, в конечном счете, это снижает риск рецидива рака и предотвращает метастазирование.

Кроме того, при обнаружении прорастания рака в соседние органы, часто встает необходимость комбинированной резекции – удаления желудка с частью поджелудочной железы, пищевода, печени или кишечника. Резекцию в этих случаях желательно делать единым блоком с соблюдением принципов абластики.

Продольная резекция желудка

продольная резекция желудка Продольная резекция желудка (ПРЖ, другие названия – «слив», рукавная, вертикальная резекция) – это хирургическая операция по удалению боковой части желудка, сопровождающаяся уменьшением его объема.

Продольная резекция желудка – это относительно новый способ резекции. Впервые данная операция была проведена в США около 15 лет назад. Операция быстро набирает популярность во всем мире как самый эффективный способ лечения ожирения

Хотя при ПРЖ и удаляют значительную часть желудка, все естественные клапаны его (сфинктер кардиального отдела, привратник) при этом оставляют, что позволяет сохранить физиологию пищеварения. Желудок из объемного мешка преобразуется в достаточно узкую трубку. Происходит достаточно быстрое насыщение относительно небольшими порциями, в результате пациент потребляет намного меньше пищи, чем до операции, что способствует стойкой и продуктивной потере веса.

Еще одной немаловажной особенностью ПРЖ является то, что удаляется участок, в котором вырабатывается гормон грелин. Этот гормон отвечает за чувство голода. При снижении концентрации этого гормона пациент перестает испытывать постоянную тягу к еде, что опять же приводит к потере веса.

Работа пищеварительного тракта после операции достаточно быстро возвращается к своей физиологической норме.

Пациент может рассчитывать на потерю веса, равную около 60% от лишнего веса, который имелся у него перед операцией. ПЖР становится одной из самых популярных операций по борьбе с ожирением и заболеваниями пищеварительного тракта.

По отзывам пациентов, перенесших ПРЖ, у них буквально началась новая жизнь. Многие, махнувшие на себя рукой, долгое время безуспешно пытавшиеся похудеть, обрели уверенность в себе, стали активно заниматься спортом, наладили личную жизнь. Операция выполняется, как правило, лапароскопическим методом. На теле остаются лишь несколько небольших шрамов.

Лапароскопическая резекция желудка

Данный вид операций называют также «хирургией минимального вмешательства». Это означает, что оперативное вмешательство проводят без больших разрезов. Врач использует особый инструмент, который называется лапароскоп. Через несколько проколов в брюшную полость вводятся хирургические инструменты, которыми и выполняется сама операция под контролем лапароскопа.

Специалист, имеющий большой опыт, с помощью лапароскопии может удалить какую-то часть желудка или же целиком весь орган. Желудок удаляется через небольшой разрез не более 3 см.

Появились данные о проведении трансвагинальных лапароскопических резекций у женщин (желудок удаляется через разрез во влагалище). В этом случае никаких шрамов на передней брюшной стенке не остается.

Резекция желудка, проводимая с помощью лапароскопии, несомненно, имеет большие преимущества перед открытой. Она отличается менее выраженным болевым синдромом, более легким течением послеоперационного периода, меньшим числом послеоперационных осложнений, а также косметическим эффектом. Однако эта операция требует применения современной сшивающей аппаратуры и присутствия у хирурга опыта и хороших лапароскопических навыков. Обычно лапароскопическая резекция желудка выполняется при осложненном течении язвенной болезни и неэффективности применения противоязвенных препаратов. Также лапароскопическая резекция – это основной метод проведения продольной резекции.

При злокачественных опухолях лапароскопическая операция не рекомендована.

Что собой представляет данная процедура

Резекция желудка – это оперативный метод лечения многих заболеваний желудка, при котором происходит удаление части данного органа и последующее восстановление целостности желудочно-кишечного тракта с формированием анастомоза. В случае полного удаления желудка без оставления культи желудка операция называется тотальной гастрэктомией.

Сейчас резекция желудка – распространенная и достаточно эффективная операция, дающая широкий спектр возможностей для ее выполнения, а, значит, для индивидуального подхода к пациенту и его заболеванию. Трудно поверить, но первая подобная операция состоялась в 1881 году под руководством Теодора Бильрота, имя которого носит один из подвидов резекций, использующихся до настоящего времени.

Резекция с сохранением привраника

Резекция желудка обычно проходит под эндотрахеальным ингаляционным наркозом. Во время операции хирург удаляет строго конкретный участок желудка, намеченный им ранее, при этом по показаниям могут проводить как более щадящую резекцию (удаление небольшого участка, чаще всего – средней трети), так и субтотальную (при которой удаляется практически весь желудок, и двенадцатиперстная кишка соединяется с пищеводом).

Многообразие способов резекции может создать ошибочное впечатление благополучия в этой отрасли хирургии, однако только несовершенство методов может стимулировать создание новых модификаций операции. В организме человека все устроено гармонично, и удаление любой части органа — не физиологично и ведет за собой соответствующие последствия. Только жизненная необходимость может являться серьезным основанием для проведения резекции желудка.

Осложнения

Среди осложнений, возникающих во время проведения самой операции и в раннем послеоперационном периоде, необходимо выделить следующие:

1. Кровотечения.
2. Занесение инфекции в рану.
3. Шок.
4. Перитонит.
5. Тромбофлебит.

В более позднем послеоперационном периоде может возникнуть:

• Несостоятельность анастомоза.
• Появление свищей в месте сформированного соустья.
• Демпинг-синдром (синдром сброса) является наиболее частым осложнением после гастрэктомии. Механизм связан с быстрым поступлением недостаточно переваренной пищи в тощую кишку (так называемый «провал пищи») и вызывает раздражение ее начального отдела, рефлекторную сосудистую реакцию (снижение сердечного выброса и расширение периферических сосудов). Проявляется сразу после еды дискомфортом в эпигастрии, резкой слабостью, потливостью, учащением сердцебиения, головокружением вплоть до обморока. Вскоре (примерно через 15 минут) эти явления постепенно проходят.
• Если резекция желудка проводилась насчет язвенной болезни, то может случиться ее рецидив. Почти всегда рецидивные язвы локализуются на слизистой оболочке кишки, которая прилежит к анастомозу. Появление язв анастомоза – это обычно следствие некачественно проведенной операции. Чаще всего пептические язвы образуются после операции по Бильрот-1.
• Рецидив злокачественной опухоли.
• Может наблюдаться снижение веса. Во-первых, это обуславливается уменьшением объема желудка, что сокращает количество принимаемой пищи. А во-вторых, больной стремится сам уменьшить количество съеденной пищи во избежание появления нежелательных ощущений, связанных с демпинг-синдромом.
• При проведении резекции по Бильрот II может возникнуть так называемый синдром приводящей петли, в основе возникновения которого лежат нарушения нормальных анатомо-функциональных отношений пищеварительного тракта. Проявляется распирающими болями в правом подреберье и желчной рвотой, приносящей облегчение.
• После операции нередким осложнением может являться железодефицитная анемия.
• Гораздо реже встречается B12-дефицитная анемия вследствие недостаточной выработки в желудке фактора Касла, с помощью которого этот витамин всасывается.

Питание, диета после резекции желудка

Питание больного сразу после операции осуществляется парентерально: внутривенно вводятся солевые растворы, растворы глюкозы и аминокислот.

В желудок после операции вводится назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка, а также через него могут вводиться питательные растворы. Зонд в желудке оставляется на 1-2 суток. Начиная с третьих суток, если в желудке не наблюдается застойных явлений, можно давать больному не слишком сладкий компот маленькими порциями (20–30 мл), отвар шиповника около 4–6 раз в день.

Далее переходят на полужидкую протертую пищу (пюре, овощные бульоны, жидкие каши, слизистые супы). Еда для питания больного в послеоперационном периоде должна готовиться только на пару.

В дальнейшем рацион питания будет постепенно расширяться, однако необходимо учесть важное условие – больным должна будет соблюдаться специальная диета, сбалансированная по питательным веществам и исключающая грубую трудноперевариваемую пищу. Пища, которую принимает больной, должна быть термически обработана, употребляться маленькими порциями и не должна быть горячей. Полное исключение из рациона питания соли является еще одним условием диеты.

Объем порции пищи – не более 150 мл, а частота приема – не менее 4-6 раз в день.

В этом списке представлены продукты, строго запрещенные после операции:

1. Любые консервы.
2. Жирные блюда.
3. Маринады и соленья.
4. Копченые и жареные продукты.
5. Сдоба.
6. Газированные напитки.

Пребывание в стационаре обычно составляет две недели. Полная реабилитация занимает несколько месяцев. Кроме соблюдения диеты рекомендуется:

• Ограничение физических нагрузок в течение 2-х месяцев.
• Ношение послеоперационного бандажа на это же время.
• Прием витаминных и минеральных биодобавок.
• При необходимости – прием соляной кислоты и ферментных препаратов для улучшения пищеварения.
• Регулярное наблюдение для раннего выявления осложнений.

Пациентам, перенесшим резекцию желудка, необходимо помнить, что адаптация организма к новым условиям пищеварения может занимать 6-8 месяцев. По отзывам пациентов, перенесших данную операцию, первое время наиболее выражены потеря веса, демпинг-синдром. Но постепенно организм приспосабливается, пациент приобретает опыт и четкое представление, какой режим питания и какие продукты он переносит лучше всего.

Через полгода – год вес постепенно приходит в норму, человек возвращается к нормальной жизни. Совсем необязательно после такой операции считать себя инвалидом. Многолетний опыт резекции желудка доказывает: жить без части желудка или даже полностью без желудка можно.

При наличии показаний операция резекции желудка проводится бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Однако необходимо серьезно подходить к вопросу выбора клиники, ибо исход операции и отсутствие послеоперационных осложнений в очень большой степени зависит от квалификации оперирующего хирурга.

Цены на резекцию желудка в зависимости от вида и объема операции колеблются от 18 до 200 тыс рублей. Эндоскопическая резекция обойдется несколько дороже.

Рукавная резекция с целью лечения ожирения в принципе не входит в перечень бесплатной медпомощи. Стоимость такой операции от 100 до 150 тыс. рублей (лапароскопический способ).

Реабилитация после операции

Пациента, перенесшего гастрэктомию, обычно выписывают из стационара через 7–14 дней. Питание через рот запрещено в течение 3–5 первых дней. Можно лишь смачивать водой губы, чтобы не допустить их сухости. Все это время человек получает растворы питательных веществ внутривенно.