Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Среди всех хронических болезней органов, расположенных в брюшной полости, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 2%. По статистике, частота такого осложнения заболевания составляет 7-12% и происходит у пациентов, чей возраст составляет 25-35 лет. При этом у мужчин она появляется в 5 раз чаще, в отличие от женщин.

Общие данные

Данное состояние может осложнить многие болезни желудка, но чаще всего развивается при язвенной болезни желудка – у каждого десятого пациента из всех, кому был поставлен такой диагноз. А среди всех состояний, которые осложняют язвенную болезнь желудка, оно наблюдается в 15% всех клинических случаев.

Важно

Чаще всего страдают молодые мужчины, находящиеся в трудоспособном возрасте – от 20 до 40 лет (хотя в последние 10 лет тенденция такова, что чаще стали страдать на эту патологию пациенты в возрасте 50 лет и старше). В целом у мужчин перфорация желудка по разным причинам возникает в 15-20 раз чаще, чем у женщин.

Пик прободения желудка припадает на осенний и весенний периоды. Объясняется это сезонным обострением со стороны пептических язв желудка – именно при таком диагнозе чаще всего случается перфорация желудка.

Нарушение целостности желудка по другим, неязвенным причинам составляет около 10% всех клинических случаев – в основном страдают дети школьного возраста и молодые люди в возрасте от 20 до 30 лет.

Возникновение этой патологии не только само по себе создает проблематику, но и сигнализирует о факте запущенности заболевания – плохой диагностике или полном ее отсут

Операция и прогноз

Для успешного окончания любой операции важно вовремя диагностировать недуг, определить все осложнения и подготовить данные для хирургов. В случае язвенной перфорации желудка, информации о текущем состоянии больного достаточно мало, врачам приходится принимать обдуманные важные решения в процессе работы. Но, даже при учете подобной информативной сложности, исход операции на 92-98% положительный. Повторное развитие прободной язвы на этом участке по причине некачественного выполнения работы встречается лишь в 2% случаев.

Существует грустная закономерность: если время операции превышает установленные 12 часов, то вероятность летального исхода увеличивается до 40%.

Причины

Перфорация желудка чаще всего встречается при таких заболеваниях и патологических состояниях, как:

• длительно текущая и периодически обостряющаяся язвенная болезнь желудка. Выясняя у пациентов, как длительно наблюдается язва, следует помнить, что у пожилых язвенный анамнез может отсутствовать, так как для такого возраста (от 60 до 70 лет, иногда старше) характерна стертая клиническая картина заболевания;
• шоковые состояния;
• злоупотребление алкогольными напитками;
• нецелевой и неконтролируемый прием лекарственных средств некоторых фармакологических групп;
• переедание;
• длительное физическое и психоэмоциональное перенапряжение (хотя описаны случаи возникновения перфорации желудка также на фоне острой, молниеносно возникшей язвы из-за выраженной стрессовой ситуации);
• инфекционный агент – в частности, наличие в полости желудка хеликобактера пилори. Следует помнить, что этот возбудитель обнаружен в 95% пациентов с пептическими язвами, а вот острые язвы в максимальном большинстве случаев с ним не связаны никак.

Факторы, которые напрямую способствуют прободению желудка в месте изъязвления, это:

• медленное, но упорное разрушение всех слоев желудка соляной кислотой, продуцируемой его же клетками;
• повышенное давление в желудочной полости;
• наличие инфекционного агента.

Выделены болезни, на фоне которых чаще всего происходит образование отверстия в стенке желудка. Это:

• лекарственные язвы (на фоне приема препаратов, агрессивно действующих на стенку желудка);
• некоторые эндокринные нарушения. Наиболее показательное из них это синдром Золлингера-Эллисона – образование в поджелудочной железе или 12-перстной кишке специфической опухоли, которая продуцирует гастрин – гормон, стимулирующий выработку в желудке пепсина, из-за которого возрастает кислотность желудочной среды, а значит, и ульцерогенное (язвообразующее) действие на слизистую оболочку желудка;
• гепатогенные язвы (возникают на фоне сдвигов в печени);
• панкреатогенные язвы (образуются при патологии поджелудочной железы);
• острая язва на фоне болезни Крона – гранулематозного поражения всего желудочно-кишечного тракта, в том числе и желудка.

Помимо того, острая прободная язва желудка может стать осложнением заболеваний других органов и систем – чаще всего это:

• острый инфаркт миокарда (в основном обширный);
• ожоговая болезнь – изменение во многих органах и системах при ожоге определенной локации;
• инсульт – нарушение мозгового кровообращения по ишемическому (кислородное голодание) или геморрагическому (кровоизлияние в мозговые ткани) типу.

Течение заболевания

Перфорация желудка может наблюдаться в нескольких формах – это:

• типичная форма – при ней желудочное содержимое (частично переваренная пища, желудочная слизь, желудочный секрет) через патологическое отверстие, которое образуется в стенке желудка, проникает в брюшную полость, попадает на поверхность париетального (выстилающего живот изнутри) и висцерального (покрывающего органы брюшной полости) листков брюшины и запускает развитие перитонита;

• атипичная форма – в желудочной стенке образуется перфорация, но она прикрывается близлежащими органами и тканями. Ими могут быть: большой сальник (жировой «фартук», свободно свисающий в брюшной полости и покрывающий ее органы), поджелудочная железа, левая доля печени, петля тонкого (чаще) или толстого (реже) кишечника, складки слизистой оболочки желудка, фрагмент пищи;

• форма с развитием пенетрации – при этом дно перфорации не открывается в брюшную полость, а «упирается» в соседние органы, язва словно «переползает» на них – в них тоже начинается процесс разрушения тканей.

Чаще всего перфорация желудка проходит в таких локациях этого органа, как:

• передняя стенка;
• задняя стенка;
• большая кривизна
• малая кривизна.

Диагностирование заболевания «язвенная болезнь желудка»

Перфорация желудка требует точного диагноза, который можно установить исключительно по правильно собранному анамнезу. Чтобы диагностировать болезнь нужно обязательно обратиться к специалисту. Такого рода проблемами занимаются врачи гастроэнтерологи и эндоскописты.

Очень важно своевременно обследоваться, если есть подозрение что у вас перфорация желудка. Симптомы ни в коем случае нельзя игнорировать, так как запущенная стадия болезни может привести к непоправимым последствиям. Обращение к эндоскописту и гастроэнтерологу требуется абсолютно каждому пациенту с подозрением на данное заболевание, тем более, при вероятном присутствии закрытой перфорации. При этом исследования не показывают полноценных данных для диагностирования, но их проведение нужно как часть подготовки к хирургической операции.

Перфорация желудка определяется такими способами:

• Обзорная рентгенография.
• УЗИ брюшной полости.
• Эзофагогастродуоденоскопия.
• При осложнении установления диагноза и подозрении на прикрытую перфорацию применяется лапароскопия.

Симптомы

Клиническая картина прободения желудочной стенки довольно разнообразна и зависит от стадии этого патологического состояния.

В течении прободения желудка выделяют три последовательные стадии:

• шока;
• ложного (или мнимого) благополучия;
• перитонита.

Стадия шока начинается с того момента, как стенка желудка прорывается, и его содержимое попадает на поверхность листков брюшины. Основные клинические проявления этой стадии следующие:

• боли в животе;
• ухудшение общего состояния;
• изменение в поведении больного.

Характеристики боли:

• наступает внезапно – это невыносимая боль, которую больные характеризуют так: «Словно в живот ударили ножом» — поэтому она еще называется кинжальной болью;

• по локализации – в первый момент возникает в эпигастрии (верхнем этаже брюшной полости), затем быстро распространяются по всему животу;
• по иррадиации – в основном никуда не отдает;
• по силе – сильнейшая мучительная;
• по проявлению – постоянная, нарастающая с прогрессированием патологических изменений в животе из-за раздражения кислым желудочным содержимым листков брюшины.

Наблюдаются следующие изменения в поведении больного:

• возбуждение;
• больные мечутся, не находя себе места, кричат.

Стадия ложного благополучия наступает через 6-7 часов от начала заболевания. Больному становится лучше, боли ослабевают, а иногда могут исчезнуть совсем. Такая стадия может длиться до двенадцати часов, но в основном протекает несколько часов, далее больному снова становится хуже.

После стадии мнимого благополучия наступает неизбежное ухудшение в связи с развитием стадии перитонита. Наблюдаются такие клинические признаки:

• усиление болей в животе;
• сумеречное состояние;
• уменьшение количества выделенной за сутки мочи – вплоть до анурии (полного отсутствия).

При атипичной форме, когда образовавшееся в стенке желудка отверстие прикрыто фрагментами соседних тканей или еды, симптомы те же, но менее выражены, так как кислое содержимое желудка может поступить в брюшную полость в ограниченном количестве. Также раздражение брюшины может быть ограниченным, если в брюшной полости много спаек – они не позволяют кислому желудочному содержимому распространяться по всему животу. Течение атипичной формы с прикрытой перфорацией может быть:

• кратковременное, когда объект, закрывающий отверстие в желудке, смещается, и атипична форма преобразуется в обычную форму перфорации;

• длительное – желудочное содержимое поступает в брюшную полость одномоментно, далее из желудка не вытекает, так как отверстие закрывается близлежащими органами и тканями (такому эффекту способствует быстрое развитие местного перитонита, когда образуется большое количество фибрина, «приклеивающего» соседние органы к желудку в месте перфорации).

Обратите внимание

Прикрытая форма перфорации желудка может протекать намного легче, в ряде случаев даже наблюдалось самоизлечение.

Перфорация задней стенки нижнего отдела 12-перстной кишки

Этот вид перфорации встречается очень редко. Дуоденальное содержимое попадает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку. Клинически этот вариант проявляется внезапными и очень резкими болями в подложечной области, иррадирующими в спину. В дальнейшем интенсивность боли ослабевает. В течение первых двух суток формируется забрюшинная флегмона, основными признаками которой являются лихорадка с потрясающими ознобами, болезненная припухлость справа от позвоночника на уровне Х-ХII грудного позвонков. При пальпации в области этой припухлости определяется крепитация, а при рентгенологическом исследовании — газ (важнейший диагностический признак).

Диагностика

Важно

Симптом кинжальной боли, разлитые боли по всему животу, быстрое ухудшение состояния пациента и язвенная болезнь в анамнезе позволят с высокой степенью достоверности поставить диагноз перфорации желудка.

Диагноз помогут подтвердить данные физикального, инструментального и лабораторного исследования. Следует опасаться прикрытой перфорации – при ней симптоматика может быть смазанной, и диагноз будет поставлен неверный, но в любой момент может произойти смещение прикрывающих органов или тканей, и содержимое желудка повторно поступит в брюшную полость (при том, что брюшина уже скомпрометирована).

На стадии шока физикальные данные – следующие:

• при осмотре – даже по внешнему виду больного можно констатировать быстрое ухудшение общего состояния. В попытке облегчить состояние пациент занимает вынужденное положение – ложится на бок, прижимает колени к животу (так называемая поза эмбриона, в которой уменьшается растяжение и раздражение брюшины). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные и влажные, язык остается влажным, но слегка обложен белым налетом, количество которого при прогрессировании патологии увеличится;

• при пальпации (прощупывании) живота – наблюдается выраженное напряжение стенки живота, выраженная болезненность по всему животу, но симптомы раздражения брюшины или отсутствуют, или слабо выражены;
• при перкуссии (простукивании) живота – также отмечается болезненность по всему животу;
• при аускультации (выслушивании фонендоскопом) живота – данные на этой стадии мало информативны, хотя уже может проявляться ослабление перистальтических шумов.
• при контроле гемодинамики – пульс становится более редким (иногда – нижняя граница нормы, которая никогда не наблюдалась у конкретного пациента), артериальное давление снижается.

На стадии мнимого благополучия физикальные данные будут следующими:

• при осмотре – визуально фиксируется, что больному становится лучше, он более активен, уже не пребывает в вынужденном положении, может менять позу, но руками все же охватывает живот. Кожные покровы и слизистые оболочки умеренно бледные, язык влажный, обложен умеренным количеством белого налета;
• при пальпации живота – его напряжение немного спадает, но возникает и постепенно нарастает вздутие, болезненность несколько меньше, чем в стадии шока;
• при перкуссии – болезненность по всему животу;
• при аускультации – перистальтические шумы резко ослабевают и исчезают, развивается состояние «немого живота»;
• при контроле гемодинамики – частота пульса увеличивается, появляются аритмии, артериальное давление остается сниженным (находится практически на том же уровне, что в предыдущей стадии).

На стадии перитонита определяются такие данные физикального исследования:

• при осмотре – очень заметно, что общее состояние больного ухудшается, ухудшение прогрессирует. Больной заторможен, реакция на происходящее вокруг замедлена. Живот вздут. Кожные покровы приобретают характерный землисто-серый цвет, покрыты липким на ощупь потом, наблюдается выраженная бледность видимых слизистых оболочек. Язык сухой, покрыт белым, а при прогрессировании заболевания – грязным налетом;
• при пальпации живота – выявляется выраженное напряжение передней брюшной стенки (хирурги говорят: «Живот, как доска»), выраженная болезненность по всему животу, наблюдаются симптомы раздражения брюшины;
• при аускультации живота – перистальтические шумы отсутствуют. В редких случаях могут наблюдаться отдельные звуки кишечных шумов.

Главными для подтверждения перфорации желудка являются инструментальные методы диагностики, а именно:

• обзорная рентгеноскопия и -графия органов брюшной полости – благодаря ей можно выявить газ и выпот в брюшной полости, которые появились тут из-за проникновения их из желудка;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – с его помощью можно обнаружить выпот в брюшной полости;

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) – с помощью эндоскопа визуально выявляют патологическое отверстие в стенке желудка. ЭФГДС следует проводить с осторожностью, чтобы при случайном попадании эндоскопом в просвет отверстия не расширить его и не усугубить выход желудочного содержимого в брюшную полость;

• диагностическая лапароскопия – выполняется, если при постановке диагноза возникли сомнения, а также при подозрении на атипичное (прикрытое) прободение желудка;
• диагностическая лапаротомия – при неясной или смазанной симптоматике хирурги могут предпринять вскрытие передней брюшной полости с диагностической целью. При подтверждении перфорации диагностическая лапаротомия автоматически становится обычной лечебной операцией, во время которой ликвидируют отверстие в стенке желудка и последствия прободения.

Лабораторные методы диагностики не являются определяющими в диагностике перфорации желудка, но их используют в комплексной диагностике для получения общей картины – при этом применяются:

• общий анализ крови – нарастание количества лейкоцитов и СОЭ подтверждает прогрессирование воспалительного процесса при перитоните;
• общий анализ мочи – при выраженном перитоните количество мочи уменьшается, удельный вес возрастает, в моче обнаруживают эритроциты и лейкоциты.

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Перфорация (прободение) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ПЯЖДК) — сквозное разрушение деструктивным процессом стенки этих органов с выходом содержимого в свободную брюшную полость. ПЯЖДК наблюдается у 1,5-2 человек на 10 тыс. населения. В одной из серий наших наблюдений в структуре соматических заболеваний на ее долю приходилось 0,1%, среди хирургических заболеваний — 0,8%, а среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости — 2,6%

Перфорация гастродуоденальных язв является вторым после желудочно-кишечных кровотечений жизнеопасным осложнением язвенной болезни. Частота перфораций гастродуоденальных язв, как и заболеваемость язвенной болезнью, в России возрастает. Если раньше за 79 лет (1873-1952 гг.) в отечественной литературе были опубликованы сообщения о лечении 20 688 больных с перфорацией язв (И.Наймарк, 1958), то с 90-х годов прошлого века только в России ежегодно оперируют более 33 тыс. больных с аналогичным осложнением. Наиболее часто перфорация язвы встречается в возрасте 20-40 лет. Среди мужчин перфорация наблюдается в 7-8 раз чаще, чем у женщин, но с возрастом это различие уменьшается.

Различают перфорацию язв в свободную брюшную полость (87%) и прикрытую (9%). В первом варианте перфорация с быстрым развитием разлитого перитонита возникает на передней стенке двенадцатиперстной кишки или препилорического отдела желудка (до 90%), редко — на теле желудка. Перфорация язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки или желудка встречается намного реже (до 5-10% случаев), при этом прободение, которое называют атипичным, (до 4%) может произойти в клетчатку забрюшинного пространства, в малый сальник. При прикрытой перфорации собственно отверстие в стенке кишки или желудка оказывается прикрытым печенью, сальником, брыжейкой ободочной кишки или закупоренным кусочком пищи. В таких редких случаях возможно излечение прободной язвы без операции в силу отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости.

Перфорация может произойти в случаях как острой, так и хронической язвы, как одной, так и нескольких одновременно. Этиология и патогенез перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, как причина данной болезни, еще далеки от окончательного раскрытия, несмотря на несомненные успехи в этом отношении за последние десятилетия. Надо полагать, что в большинстве случаев перфорации предшествует обострение язвенной болезни, проявляющееся углублением воспалительного процесса и нарушением микроциркуляции с развитием местного некроза ткани при прогрессирующем нарушении местного и гуморального иммунитета. Аналогичные процессы, но выраженные, видимо, в большей степени, происходят при перфорации «немых» или острых гастродуоденальных язв.

Провоцирующими перфорацию язву моментами считают прием алкоголя, травму (описаны случаи перфорации при зондировании и рентгеноконтрастном исследовании желудка), физическую нагрузку, психо-эмоциональные стрессы, переполнение желудка пищей, прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Замечено, что перфорация чаще развивается в дневное время. Пик перфораций язвы и двенадцатиперстной кишки отмечен во второй половине дня, а желудка — в полдень или в полночь.

Клиника и диагностика

При перфорации язвы в свободную брюшную полость содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки изливается в нее, действуя на брюшину в первую очередь как химический раздражитель. С течением времени (через 12 часов и более) в перитонеальном экссудате начинает обильно размножаться бактериальная флора с развитием гнойного перитонита. При прикрытой перфорации язвы первично излившееся в незначительном количестве содержимое локализуется в основном вблизи перфорации, вызывая «химический ожог» брюшины и местный первоначально асептический воспалительный процесс. В случае благоприятного течения возможно выздоровление без оперативного вмешательства. При присоединении инфекции (в случае большого количества первично излившегося содержимого из желудка или кишки либо повторной перфорации) и сохраняющейся отграниченности воспалительного процесса от свободной брюшной полости развивается подпеченочный абсцесс. Возможен вариант течения прикрытой перфорации язвы и по типу развития разлитого перитонита, когда не происходит достаточного отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости или оно носит временный характер. При атипичной перфорации язвы течение процесса обычно аналогично таковому при прикрытой перфорации.

В клинической картине перфоративной язвы условно различают три периода (стадии): шок, мнимое благополучие и разлитой перитонит. Обычно за несколько дней до перфорации больные отмечают обострение болезни с соответствующей симптоматикой: появление или усиление болей в эпигастральной области, приобретающих схваткообразный характер, тошнота, рвота, субфебрильная температура и т. д. Авторы прошлых лет называли эти признаки тревожным сигналом, предперфоративным состоянием (Kraus, 1865; Г. Петрашевская, 1912; и др.).

Собственно перфорация язвы проявляется внезапно жестокой болью в эпигастральной области, остроту которой сравнивают с ударом кинжала в живот. Боль, как правило, настолько сильна, что больной иногда падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом. С этого симптома в большинстве случаев начинается первый период — стадия шока, длящаяся до 6 часов. Боли иррадируют в правое плечо и правую лопатку. По мере распространения содержимого желудка или кишки, обычно по правому латеральному каналу брюшной полости, боли из эпигастральной области смещаются по правому фланку живота до подвздошной области, захватывая в дальнейшем весь живот. Боли непрерывно и упорно нарастают, заставляя больного принимать вынужденное положение — лежа на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Лицо пациента осунувшееся, выражение страдальческое, испуганное. Характерна брадикардия, дыхание поверхностное, учащено.

Живот в дыхании не участвует. Даже при самой осторожной и поверхностной пальпации определяется второй кардинальный симптом перфорации — «доскообразное» напряжение мышц всей передней брюшной стенки, более выраженное в области собственно перфоративной язвы. Симптомы раздражения брюшины резко положительны во всех отделах живота. В большинстве случаев при перкуссии живота «исчезает печеночная тупость», перистальтика кишечника при аускультации часто оказывается ослабленной или не определяется. При пальцевом ректальном и вагинальном исследовании отмечается выраженная болезненность тазовой брюшины.

Второй период — период мнимого улучшения — длится примерно 6 часов и характеризуется уменьшением болевого синдрома, улучшением самочувствия, уменьшением напряжения мышц передней брюшной стенки. Больной нередко становится эйфоричным, активно двигается, считает свое состояние гораздо лучше, отказывается от осмотра и тем более от операции. Но у него появляются признаки интоксикации: брадикардия сменяется умеренной и нарастающей тахикардией, повышается температура тела, развиваются парез кишечника, лейкоцитоз. Пальпация живота остается болезненной, симптом Щеткина — Блюмберга положителен.

Третий период — период разлитого перитонита — наступает чаще через 12-18 часов с момента перфорации язвы. Клиническая картина быстро меняется в худшую сторону. Нарастают вздутие живота, парез кишечника. Появляется многократная рвота, вызывая обезвоживание и электролитные сдвиги. Температура тела повышается до 38 С__, тахикардия нарастает до 100-120 уд./мин, отмечается гипотония. Нарастает одышка.

При осмотре обращают на себя внимание сухой язык, вздутый живот. При пальпации последний напряжен и резко болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно в животе определяется жидкость. Нарастает олигурия, вплоть до анурии. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Вследствие обезвоживания повышаются гематокрит и гемоглобин, мочевина и креатинин, развиваются гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Начинают доминировать признаки синдрома системной воспалительной реакции с вероятным исходом в сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность. В таких случаях прогноз всегда серьезен даже при самых энергичных и современных методах лечения.

Считается, что диагноз перфоративной язвы не вызывает затруднений. Когда есть классическая триада признаков — внезапное начало с «кинжальной» боли в животе (95%), «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки (92%) и наличие язвенного анамнеза (80%), действительно, можно уверенно говорить о перфорации язвы. Но ошибки догоспитального и госпитального звена, достигающие порой, соответственно, 40% и 10%, свидетельствуют о трудностях диагностики. Чаще это имеет место у больных без предшествующего язвенного анамнеза, при перфорации «немых» или острых язв, прикрытых или атипичных перфорациях.

Из инструментальных методов обследования первоочередным является обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить свободный газ под куполом диафрагмы. Важно, чтобы исследование выполняли в вертикальном положении больного или, если состояние его тяжелое, в латеропозиции на левом боку. Четкие данные о наличии пневмоперитонеума удается получить у 75% больных. В сомнительных случаях выполняют пневмогастрографию (нагнетают в желудок через зонд 500-600 мл воздуха) или гастроскопию с последующим рентгеновским контролем. Собственно рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с водорастворимыми контрастными веществами применяется редко, хотя в типичных случаях оно подтверждает перфорацию органа за счет вытекания контраста за контур исследуемых органов. Отдельные зарубежные хирурги руководствуются результатами такого исследования при определении показаний к консервативному лечению перфоративной язвы.

Гастроскопия позволяет обнаружить прямые и косвенные признаки перфорации язвы. В частности, эндоскопист может через перфорационное отверстие наблюдать прилежащие к язве органы брюшной полости (сальник, кишку, печень), увидеть, что перфорационное отверстие прикрыто кусочком пищи изнутри, тканью сальника снаружи. Косвенными признаками перфорации являются выраженные воспалительные изменения вокруг собственно язвы, невозможность в достаточной мере раздуть желудок воздухом (он через перфорационное отверстие выходит в брюшную полость), а также выраженный, с трудом преодолимый пилороспазм при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.

При остающихся сомнениях в точном диагнозе в последние годы все чаще стали прибегать к лапароскопии, которая позволяет в кратчайшие сроки провести дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и подтвердить или опровергнуть диагноз прободной язвы. Уместно отметить, что сегодня дифференциальную диагностику этих заболеваний без предварительного УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства не проводят. Значение лапароскопии все более возрастает в связи с использованием ее для лечения перфоративной язвы.

Лечение

Диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к экстренной операции. При категорическом отказе больного от операции или отсутствии технических условий для ее выполнения не следует забывать о консервативном лечении и воспользоваться методом Тейлора. Суть последнего заключается в следующем: фовлеровское положение больного, постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, дезинтоксикационная, антибактериальная и противоязвенная терапия (включая антихеликобактерные препараты), голод, холод на живот.

В зарубежной литературе достаточно подробно изучены и обоснованы показания и противопоказания к этому методу лечения, в первую очередь перфоративных дуоденальных язв. В частности, к показаниям отнесены случаи язв, не определяемых рентгеноконтрастным исследованием (нет затекания гастрографина за пределы двенадцатиперстной кишки); случаи с отсутствием перитонита; сроки госпитализации более 24 часов с момента перфорации; тяжелые сопутствующие заболевания. Противопоказаниями к консервативному лечению считают длительный язвенный анамнез, перфорацию язвы на фоне приема стероидных препаратов, перфорацию желудочной язвы, наличие признаков перитонита, неясность окончательного диагноза, перфорацию дуоденальной язвы в условиях стационара на фоне проводимой адекватной медикаментозной терапии. Подобное консервативное лечение эффективно у 81% больных, летальность при нем составляет 2-5%. Замечено, что больные старше 70 лет хуже переносят консервативное лечение (Сrofts et all, 1989; Rigg et all, 1990; Jamieson, 2000).

Вид и объем хирургического вмешательства при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки зависят от сроков госпитализации с момента перфорации, выраженности перитонита, локализации язвы, местного состояния тканей в области перфорационного отверстия, возраста больного, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, опыта и технической оснащенности хирурга.

Простое ушивание перфоративной язвы было и остается доминирующим видом вмешательства в экстренной хирургии. При этом не стоит забывать, что основной задачей является спасение жизни больного, а не получение хороших отдаленных результатов. Другими словами, без малейшего увеличения риска для жизни пациента необходимо выбрать из трех альтернативных методов оптимальный вариант оперативного вмешательства для конкретного больного.

Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки показано:

• в случае, когда нет условий для выполнения радикальной операции: наличие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, недостаточная квалификация хирурга, отсутствие технических возможностей выполнения более сложной операции;
• при перфорации острых язв у молодых людей без язвенного анамнеза или с коротким сроком его;
• при перфорации язв у больных пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний;
• при имеющихся технических трудностях для радикальной операции при перфорации высоких (кардиальных) или постбульбарных язв.

Что касается собственно техники ушивания, то допустимы и двухрядные (через все слои и серозно-мышечный) и однорядные (серозно-мышечный) швы, накладываемые в поперечном к оси органа направлении. Для наложения внутреннего ряда швов используют либо хромированный кетгут, либо монофиламентные рассасывающиеся нити. Для наложения наружного ряда используют шелк, капрон или современные синтетические монофиламентные нити. В подавляющем большинстве случаев ушивание дополняют оментопластикой.

В редких случаях невозможности сблизить каллезные края перфоративной язвы прибегают к тампонаде перфорационного отверстия сальником по П.Поликарпову. Заканчивают операцию тщательной санацией брюшной полости, ее дренированием и назоинтестинальной интубацией.

Первичную резекцию желудка выполняют:

• при перфорации каллезной язвы и желудка, и двенадцатиперстной кишки у лиц с длительным язвенным анамнезом, частыми рецидивами;
• при сочетании перфорации язвы с кровотечением, стенозом или пенетрацией;
• при повторной перфорации язвы.

Из методов резекции желудка предпочтение следует отдать методу Бильрот 1.

Ваготомию с пилоропластикой применяют при перфорации только язвы двенадцатиперстной кишки. При этом селективную проксимальную ваготомию сочетают с простым ушиванием язвы. В широкой клинической практике предпочтение отдается стволовой ваготомии, иссечению язвы и пилоропластике по Финнею. Показания к этому методу разные исследователи трактуют весьма широко: от отказа от других операций во всех случаях перфорации, включая и ранние стадии перитонита, до применения лишь при хронических перфоративных язвах без выраженных анатомо-морфологических изменений в области прободения.

Ваготомию с антрумэктомией применяют при перфорации язвы только двенадцатиперстной кишки с большими воспалительными изменениями в области перфорации, явлениями стенозирования привратника или пенетрации язвы.

В последнее десятилетие все чаще стали появляться сообщения о лапароскопическом ушивании перфоративных язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Коллективный опыт отечественных авторов, представивших доклады на двух конгрессах в 2003 г., составляет 610 лапароскопических ушиваний перфоративных гастродуоденальных язв. Возврат к старому методу лечения при сегодняшней технической вооруженности следует считать прогрессом в экстренной хирургии, учитывая имеющиеся возможности медикаментозного лечения язвенной болезни.

После выполнения паллиативных операций с первых суток обязательно современное противоязвенное и антихеликобактерное лечение. Объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии определяется распространенностью и характером перитонита, то есть сроками от начала заболевания до операции. При своевременно выполненной операции послеоперационная летальность равна 3-5%, при поздней госпитализации (больше 24 часов) летальность после операции достигает 20-30%.

Особенностью хирургии перфоративной гастродуоденальной язвы у детей является безусловная необходимость выполнения минимальной по объему операции, резекцию желудка у них не следует применять.

Игорь БЕЛОВ,

заместитель главного врача по

хирургической помощи клинической

больницы Центральной МСЧ № 119,

профессор.

Дифференциальная диагностика

Многие симптомы, которые возникают при перфорации желудка, характерны и для других заболеваний и состояний, которые входят в группу патологий острого живота. Дифференциальную (отличительную) диагностику перфорации желудка следует проводить с такими патологиями, как:

• острый аппендицит;
• острый холецистит;
• острый панкреатит;
• панкреонекроз;
• печеночная колика;
• почечная колика;
• деструкция (распад) злокачественной опухоли;
• травма живота;
• закупорка брыжеечных сосудов кишечника.

Также прободение желудка следует в ряде случаев отличать от болезней не только пищеварительной, и других систем – чаще всего это:

• разрыв аневризмы (выпячивания) брюшного отдела аорты;
• инфаркт миокарда;
• нижнедолевая пневмония или воспаление легких с другой локализацией, осложненное пневмотораксом (прорывом воздуха в плевральную полость) или плевритом (воспалением плевральных листков).

Лечение

При перфорации желудка пациента срочно госпитализируют в хирургическое отделение, где его готовят для хирургического вмешательства. Консервативную терапию тоже применяют – ее цель:

• подготовка пациента к операции;
• коррекция нарушений, которые наступили в организме из-за перитонита.

В основе консервативной терапии лежат следующие назначения:

• голод;
• постановка назогастрального зонда для выведения содержимого желудка;
• массивная инфузионная терапия – внутривенно капельно вводят солевые растворы, электролиты, глюкозу, белковые препараты, компоненты крови (свежезамороженную плазму);
• антибиотикотерапия – чтобы предупредить последствия инфицирования брюшины, а если оно уж развилось – ликвидировать их;
• гормональные препараты – их используют при нарушении гемодинамики, которое может развиться вследствие шокового состояния больного.

Цель операции – прекратить поступление желудочного содержимого в брюшную полость. При прободении применяют такие методы оперативного вмешательства, как:

• ушивание образовавшегося отверстия желудка. Выполняется при острой язве, когда не наблюдалось длительное затяжное течение язвенной болезни, а значит, нет выраженных изменений в стенке желудка. Ушивание также проводят у пожилых пациентов, когда более расширенный объем операции опасен (из-за хирургических и анестезиологических рисков);
• иссечение краев язвы и ушивание отверстия;
• если есть язвенный анамнез, то, помимо ушивания перфорации или ушивания с иссечением краев язвы, выполняют пересечение блуждающего нерва, благодаря чему уменьшится кислотообразование в желудке и риск дальнейшего развития язвенной болезни;
• если перфорация вызвана существенными изменениями из-за длительной язвенной болезни, то выполняют частичное удаление желудка;
• если случилось прободение язвы в конечном, пилорическом отделе желудка, то выполняют его пластику.

Обратите внимание

В последнее время все большую популярность приобретает эндоскопическое лечение данной патологии, когда через небольшое отверстие в стенке живота в брюшную полость вводят эндоскоп и выполняют тампонаду (прикрытие) отверстия, образовавшегося в желудочной стенке.

Если перфорация желудка вызвана язвенной болезнью, то после операции следует более тщательно обследовать больного и назначить консервативное лечение язвенной болезни. В его основе:

• диетическое питание;
• антибиотикотерапия, направленная на ликвидацию хеликобактера пилори;
• отмена нестероидных противовоспалительных препаратов, которые провоцируют образование язвы желудка;
• обволакивающие препараты, которые защищают слизистую оболочку желудка от агрессивных факторов.

Такое лечение необходимо, чтобы предупредить повторную перфорацию стенки желудка.

Неотложная помощь

Если присутствует малейшее подозрение на формирование перфорации, пациента следует экстренно доставить в больницу, чтобы осуществить срочную операцию. При этом больному категорически не стоит вводить анальгетики, включая и определенные наркотические средства, поскольку они способны значительно осложнить диагностирование. Кроме того, под запретом находится пероральное употребление жидкостей, медикаментозных препаратов и другое.

Перед транспортированием в больницу пациента, специалисты, как правило, внедряют больному зонд, при помощи которого отсасывается содержимое желудка. Затем больного укладывают на щит и носилки таким образом, чтобы его голова была слегка приподнята, а ноги немного согнуты. Это предоставит возможность слегка расслабить мышцы пресса и позволит слегка понизить болевые ощущения. Чтобы корректировать симптомы токсического шока, как правило, вводят сердечные или дыхательные аналептики, например, строфантин либо кордиамин. Кроме того, практикуют капельницы солевых растворов в размере 400–800 мл.

Профилактика

В основе предупреждения перфорации желудка лежит так называемая вторичная профилактика – то есть, предупреждение всех заболеваний и состояний, которые могут осложниться прободением желудочной стенки. В первую очередь следует остерегаться:

• язвенной болезни желудка;
• алкогольного поражения желудочной стенки;
• неправильного приема некоторых лекарственных препаратов (в первую очередь, нестероидных противовоспалительных);
• длительного психоэмоционального напряжения.

Также следует бросить курить, так как никотин обкрадывает ткани желудка – ухудшает их кровоснабжение, а значит, способность к регенерации (восстановлению).

Больные с язвенной болезнью желудка должны находиться на диспансерном учете и периодически проходить осмотр у гастроэнтеролога.

Прогноз

Прогноз при прободении стенки желудка всегда является серьезным, так как изменения брюшины из-за действия кислого содержимого желудка на нее наступают быстро, к тому же ухудшение общего состояния организма усугубляется из-за болевого шока. Промедление при постановке правильного диагноза ухудшает шансы больного.

В возрасте 20-45 лет смертность из-за перфорации желудка составляет от 1 до 5%. У пожилых больных этот показатель может возрасти в несколько раз.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

9, всего, сегодня

(181 голос., средний: 4,54 из 5)

• Лапароскопия: что это такое, плюсы и минусы лапароскопии органов брюшной полости

• Гноится шов после операции: что делать, чем обрабатывать