Туберкулез кишечника: первые признаки, диагностика и лечение

Туберкулез кишечника – заболевание, вызванное микобактериями туберкулеза, проявляется развитием в кишечной стенке очага воспаления в виде специфических множественных гранулем. Чаще всего патологическим процессом поражаются дистальные отделы тонкого кишечника, слепая, подвздошная кишка, аппендикс.

Заболевание проходит в форме воспалительного процесса в лимфатических узлах кишечника – мезаденита, который проявляется в виде специфических инфильтративно-язвенных образований. Реже патологический процесс происходит в поперечноободной, восходящей или ободочной кишке. Очень редко туберкулез кишечника поражает прямую кишку. Заболевание имеет хронический характер с периодами обострения и ремиссии.Периоды обострений чаще проявляются весной и осенью.

Причины такого заболевания как туберкулез кишечника, симптомы, его диагностика и лечение описаны в данной статье.

Туберкулез кишечника у человека

Ежегодно в мире из-за этой тяжелой патологии погибают около 3 миллионов человек. С 2000 по 2021 год в мире, предположительно, будет 1 миллиард зараженных, 200 миллионов заболевших и 35 миллионов погибших, если не будет усилен контроль за ее распространением.

Более трети всего населения земного шара заражены туберкулезной палочкой, однако заболевание проявляется далеко не у всех. Чаще всего заболевают лица с ослабленной иммунной системой, такие как ВИЧ-инфицированные пациенты и пожилые люди.

Контроль за распространением инфекции всегда вызывал затруднения из-за естественного распространения заболевания и широкого разнообразия клинических проявлений у разных групп людей.

При абдоминальной форме болезни поражается желудочно-кишечный тракт. В частности, в патологический процесс вовлекается брюшина, регионарные лимфатические узлы и в редких случаях, почки, печень, либо поджелудочная железа.

Болеют одинаково и взрослые, и дети, с возможным возникновением осложнений вплоть до разрыва кишечника, что в некоторых случаях может закончиться летально для пациента. Гастроинтестинальный туберкулез является одной из важнейших проблем здравоохранения во многих слаборазвитых странах.

Недавно был зафиксирован рост и в развитых странах, особенно у лиц с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. До изобретения новых эффективных лекарств, на вскрытии обнаруживали вовлечение желудочно-кишечного тракта у 55-90% умерших от легочного туберкулеза.

В настоящее время взаимосвязь между легочной и абдоминальной формами диагностируется редко (<50%). У пациентов с заболеванием в органах пищеварения, на рентгене легких обычно отсутствуют изменения.</p>

Однако подобное состояние можно наблюдать у 20-25% больных. Туберкулезная палочка (палочка Коха) может заражать любой отдел пищеварительного тракта, хотя чаще всего она образуется в подвздошном и толстом отделе кишечника.

emedicine.medscape.com

www.epainassist.com

Лечение туберкулеза

Кишечный внелегочный туберкулез лечится двумя способами: медикаментозным и хирургическим. Лекарственная терапия заключается в употреблении препаратов Стрептомицина, Фтивазида, ПАСК, Изониазида.

При отсутствии результатов назначают препараты второй группы: Этамбутол, Этионамид, Циклосерин, а также проведение процедур химиотерапии. Лечение препаратами продолжается 1,5 — 2 года.

Хирургический метод используется тогда, когда лекарственная терапия не дала эффекта или болезнь имеет запущенную форму, и заключается в удалении язв, свищей и стеноза кишечника. Все терапевтические и хирургические процедуры проводятся в специальных лечебных учреждениях.

В терапии применяются антибиотики и очень важно соблюдать диетическое питание продуктами с большим содержанием углеводов, белков и жиров. Рацион должен включать: супы, рыбные и творожные блюда, разнообразные каши, мясные котлеты из курятины или телятины, свежие выжатые соки.

Исключаются из рациона: бобовые и жирное мясо, копчености и консерванты, газированные напитки.

Основные симптомы болезни

К частым проявлениям желудочно-кишечной формы относятся, следующие симптомы туберкулеза кишечника:

• лихорадка;
• потеря аппетита;
• усталость;
• снижение массы тела;
• запоры;
• диарея;
• колющая боль в животе;
• болезненная отечность в области живота;
• ночная потливость.

Любой первичный симптом свидетельствует о необходимости срочного посещения врача. Не дожидаясь присоединения вторичной инфекции, специалист подберет обоснованное медикаментозное лечение после обследования.

www.medindia.net

Методы лечения

Терапия может проводиться консервативным или хирургическим способом в специализированных диспансерах. Выбор лечения зависит от стадии болезни, общего состояния пациента.

Начальные стадии болезни лечат консервативным способом, включает прием лекарственных препаратов. На практике чаще используются следующие лекарства:

1. Антибиотики широкого спектра действия.
2. Сульфаниламиды.
3. Гормональные.

Медикаментозная терапия направлена на уничтожение патогенного возбудителя. Помимо основных лекарств, врач назначает препараты симптоматического действия, которые помогут устранить симптомы болезни. Выбор терапии определяется врачом индивидуально для каждого пациента.

Лечение туберкулеза кишечника длительное, занимает несколько месяцев или лет. После стационарного лечения, пациента отправляют домой, где проходит дальнейшую терапию.

Неотъемлемой частью лечения считается диета больного, которая должна включать только полезные и качественны продукты питания. Категорически запрещено употреблять острую и жирную пищу, сладости, бобовые, а также алкоголь. Врач каждому пациенту даст рекомендации по питанию и образу жизни, которых следует придерживаться на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Если проводилась операция по резекции.

Рекомендуем прочитать! Перейдите по ссылке: Туберкулез глаз: причины, симптомы и методы лечения

Если болезнь запущена, не поддается консервативной терапии или диагностировано язвенное поражение стенок желудка, назначается операция. Хирургическое лечение состоит из резекции поврежденного участка кишечника, позволяет снизить вероятность осложнений и летальный исход.

Первые признаки патологии

Первые признаки и симптомы туберкулеза кишечника зависят от его формы.

Туберкулез органов брюшной полости проявляется в 4 основных формах:

• Туберкулезная лимфаденопатия (изменения лимфатических узлов);
• Поражение брюшины (брюшина – оболочка, покрывающая внутренние органы брюшной полости);
• Гастроинтестинальная форма (поражение желудочно-кишечного тракта);
• Висцеральная форма (поражаются неполые внутренние органы);

Симптомы обычно сильно варьируют от человека к человеку, однако к наиболее распространённым симптомам можно отнести постоянную боль в животе, снижение веса вплоть до анорексии, частые эпизоды диареи, небольшое повышение температуры и увеличение живота.

www.ncbi.nlm.nih.gov

www.epainassist.com

Симптомы

При туберкулезе кишечника симптомы объясняются активной жизнедеятельностью бактерий в кишечнике и общей интоксикацией организма. Не исключена опасность распространения инфекций в другие системы органов. В этом случае в списке проявлений появятся дополнительные симптомы.

Туберкулез желудка и кишечника имеет 2 типа симптомов:

• кишечные;
• внекишечные.

Кишечные проявления

Особенностью данного заболевания является бессимптомное протекание на начальных этапах развития.

В числе первых признаков патологии называют частые поносы. В отличие от стандартного расстройства желудка такие поносы не блокируются противодиарейными лекарствами.

Чуть позже развивается мезентериальный лимфаденит. Эта патология представляет собой воспалительный процесс, локализованный в лимфоузлах брыжейки. Состояние сопровождается болевыми ощущениями вокруг пупка.

При быстрой ходьбе и физических усилиях боли становятся более выраженными.

При пальпации живота можно найти 2 наиболее болезненных участка: правый нижний и верхний левый (его также называют точкой Поргеса). Во время надавливания можно распознать небольшие бугристые опухоли.

При дальнейшем развитии заболевания появляется язвенно-деструктивное поражение кишечника. Врач может определить его наличие при помощи симптома Щеткина-Блюмберга. Для проведения теста больного укладывают на кушетку, пальцами надавливают на живот, а затем отпускают. Если болевые ощущения появились только после быстрого отнятия руки, то тест считается положительным. На этой стадии развития болезни появляются такие симптомы:

• плотный напряженный живот;
• высокая температура (она может сохраняться не все время, а подниматься только к вечеру);
• примеси гноя и крови в кале;
• рези в прямой кишке;
• ложные позывы к дефекации.

В тяжелых случаях язвы приводят к перфорации и прободению кишечных стенок, непроходимости и внутренним кровотечениям.

Внекишечные проявления

Что касается внекишечных проявлений, то они возникают уже на поздних стадиях развития болезни. При туберкулезе желудка симптомы возникают из-за активного размножения бактерий и интоксикации организма. В числе подобных проявлений называют:

• общее недомогание, плохое самочувствие;
• слабость и повышенную утомляемость;
• частое повышение температуры до 37°С или чуть выше;
• потерю массы тела (при неизменном рационе).

Если возбудитель инфекции выходит за пределы кишечного отдела, развивается туберкулез пищевода или других органов желудочно-кишечного тракта.

Диагностика и лечение болезни

Не существует исследования, которое можно было бы назвать золотым стандартом при диагностике туберкулеза кишечника (органов брюшной полости). Тем не менее диагноз зачастую ставится на основе радиологических и гистопатологических изменений.

Биопсия (исследование фрагмента ткани, гистологически) может проводиться несколькими способами:

• Эндоскопически с введением зонда в ЖКТ;
• Эндоскопически с помощью кожной пункции с видеонаблюдением;
• Эндоскопически под контролем УЗИ;
• Хирургически (лапараскопически), через небольшие отверстия в брюшной стенке.

Положительным результатом считается обнаружение казеозного некроза в области гранулём на биопсии. Для патологического процесса характерно множество гранулём в слизистой и подслизистой, размерами более 200 мкм.

К радиологическим методам диагностики относятся:

• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• рентгенологические исследования с контрастным веществом барием.

Изначально всегда применяется УЗИ, так как оно безопасно и быстро позволяет выявить поражение лимфатических узлов, асцит, утолщение брыжейки, сальника и в некоторых случаях кишечной стенки. На рентгене могут быть обнаружены каловые камни (энтеролиты), прободные отверстия и признаки непроходимости кишечника. В диагностике стриктур, фистул и эрозий предпочтение отдается методам с применением бария.

www.ncbi.nlm.nih.gov

Диагностика

На начальном этапе развития выявить данное заболевание крайне сложно, так как симптоматика проявляется не характерная, а специализированные методы диагностики отсутствуют.

Единственный 100% точный способ – изучение выделений на предмет наличия бактерий. В этом случае сложность заключается в том, что для первичного выделения и изучения возбудителя необходимо от 4 до 8 недель.

Важная информация: Как передается туберкулезный менингит и симптомы у взрослых

Для выявления туберкулеза кишечника диагностику назначает врач.

1. Общий анализ крови. По результатам учитывают количественный показатель формулы крови. На диагноз могут указывать высокий уровень эозинофилов и лейкоцитов, пониженное содержание лимфоцитов. Нарушается СОЭ.
2. Копрограмма. Под этим термином принято понимать исследование кала на определение его химического и физического состава. Данное лабораторное исследование не всегда дает точный результат.
3. Пробы внутрикожные туберкулиновые. В некоторых случаях выявить болезнь таким способом не удается.
4. Колоноскопия. В ходе этой процедуры в прямую кишку пациента вводят ректальный колоноскоп. Вся информация передается на экран монитора, благодаря чему врач получает сведения о состоянии стенок кишечника. В ходе обследования обнаруживают язвы, сужения просвета, новообразования.
5. Рентгенография (стандартная и с применением контрастного вещества). С ее помощью можно выявить язвы, кальцинированные лимфатические узлы, изменения структуры слизистой.
6. Рентген легких. Используется для выявления первичного очага инфекции.
7. УЗИ и компьютерная томография помогают определить локализацию патологии. Благодаря этому можно выявить туберкулез брюшины и других соседствующих с кишечником органов.
8. Биопсия. Такое лабораторное исследование требуется только в некоторых случаях.

Осложнения и возможные последствия

Какие возможные осложнения при туберкулезе кишечника? Туберкулезная палочка Коха в брюшной полости, оставленная без лечения, может приводить к развитию кишечной непроходимости, фистул, абсцессов, перфораций с кровотечениями, и как следствие перитониту.

Фистула — нехарактерное сочленение между двумя частями тела, которые в норме не должны соединяться. Фистулы могут образовываться между органом и кровеносным сосудом или любой другой структурой, часто возникая на месте воспаления или инфекционного процесса.

Перитонит представляет собой тяжелое воспалительное заболевание серозных оболочек, посредством которых внутренние органы крепятся к брюшной стенке. Болезнь часто провоцирует различные осложнения.

Брыжейка(орган пищеварительной системы человека, посредством которого полые органы брюшной полости прикреплены к задней стенке живота.) в первую очередь и резко реагирует на любой патогенный стимул. Развивается острая воспалительная реакция, которая без своевременного лечения может иметь летальный исход.

www.pediatriconcall.com

www.medlineplus.gov

emedicine.medscape.com

Осложнения

При запущенных формах и отсутствии лечения гранулемы начинают гноиться и разрываться, что часто приводит к осложнениям. Среди частых осложнений кишечного туберкулеза:

• Перфорация кишки. Приводит к кишечному кровотечению или разлитому перитониту.
• Кишечные свищи.
• Кишечное кровотечение. Проявляется острой болью, темно-коричневым стулом, симптомами анемии.
• Кишечная непроходимость.
• Синдром недостаточного всасывания кишечника.
• Аппендицит.
• Перитонит (воспаление брюшины).
• Амилоидоз. Проявляется нарушением белкового обмена.

Заражение тонкого кишечника

К клиническим симптомам туберкулеза тонкого кишечника относятся боль в животе, анемия и лихорадка с обильной потливостью в ночное время. У больных может диагностирована кишечная непроходимость, боль в правой подвздошной области и там же осязаемая припухлость.

Кровотечение и прободение принято считать осложнениями заболевания.

Мальабсорбция может быть вызвана кишечной обструкцией, что в свою очередь ведет к росту и размножению в тонком кишечнике бактерий, состояние известное как синдром слепой кишечной петли. Мезаденит, или туберкулез брыжеечных лимфатических узлов также может вести к расстройству процессов переваривания и всасывания в кишечнике.

Подвздошная кишка поражается чаще, чем тощая. Вовлечение подвздошно-слепокишечного угла наблюдается в 80-90% случаев. Это объясняется многочисленностью лимфоидной ткани (Пейеровых бляшек) в данной области.

Слабовыраженное заболевание тонкого кишечника с поражением вышележащих отделов обычно характерно для инфекции M. avium. Обструкция может быть частичной (стенозирующей), либо полной.

emedicine.medscape.com

Пути передачи

Туберкулез кишечника относится к категории заразных заболеваний. Инфицирование может происходить несколькими путями:

1. Лимфогенный — с током лифмы.
2. Гематогенный – попадают из легких в кровь.
3. Деглютационный – инфицирование происходит при кашле бактерии с мокротой, когда из легких попадают в ротовую полость, а затем кишечник.

В редких случаях заражение происходит при употреблении инфицированных продуктов питания, но чтобы патогенные микроорганизмы активировались, понадобится их большое количество. По характеру туберкулез тонкого кишечника или толстого, может протекать в нескольких формах, которые отличаются локализацией и интенсивностью симптоматики.

Согласно врачебным наблюдениям, в 70% случаях заражение происходит деглютационным путем при чихании, кашле и разговоре с больным человеком.

Заразен или нет кишечный туберкулез

Внелегочные формы болезни обычно не представляют риска для окружающих, кроме следующих исключений:

• наличие сопутствующей легочной патологии;
• заболевание в ротовой полости или гортани;
• внелегочная форма заболевания с открытым дренажом.

Некоторые люди даже с открытой легочной формой перестают быть заразными уже спустя две недели после начала лечения, однако некоторые исследователи уточняют, что иногда могут потребоваться месяцы, пока человек полностью не перестанет высвобождать бактерии в окружающую среду.

Бактерии туберкулеза очень устойчивы в окружающей среде.

Уменьшение или полное исчезновение симптомов обычно свидетельствует о том, что человек не является заразным, но это не всегда соответствует истине, заразен или нет человек — сможет только квалифицированный врач.

www.sntc.medicine.ufl.edu

www.medicinenet.com

Профилактика

Защитить кишечник от появления этого заболевания может препарат под названием изониазид. Курс приема его достаточно длительный – его необходимо принимать не менее 12 месяцев.

Причины появления проблемы

Существуют определенные причины возникновения абдоминального туберкулеза, которые напрямую связаны с путями проникновения инфекции:

1. Во-первых, туберкулезная палочка может проникать в желудочно-кишечный тракт через зараженное молоко или слюну. Первым поражается слизистый слой кишечника с образованием эпителиоидных бугорков в лимфоидной ткани подслизистой оболочки. Через 2-4 недели казеозный некроз бугорков ведет к изъязвлению вышележащей слизистой ткани. Впоследствии инфекция может распространяться в более глубокие слои, лимфатические узлы и брыжейку. Реже палочки могут проникать в портальный кровоток или печеночную артерию, вовлекая в патологический процесс печень, поджелудочную и селезёнку.
2. Второй путь включает транспорт микроорганизмов из другого очага где-либо в организме к внутренним паренхиматозным органам, почкам, лимфатическим узлам и брыжейке.
3. В-третьих, инфекция может распространяться контактным путем из близлежащих очагов: фаллопиевых труб, придатков и абсцесса поясничной мышцы (при туберкулезном спондилите).
4. Последний путь включает лимфатические сосуды, по которым палочки мигрируют из зараженных узлов.

www.ncbi.nlm.nih.gov

Причины и факторы риска

В основе этиологии болезни лежит бактериальная флора, а точнее попадание возбудителя инфекции в отделы желудочно-кишечного тракта. Выделяют 2 основных пути передачи:

1. Первичный.
2. Вторичный.

Вторичная форма развивается на фоне туберкулеза легких, когда человек проглатывает большое количество микробактерий инфекции. При данном заболевании всегда присутствует язвенная форма. Важная роль при данной патологии отводится состоянию иммунной системы. При крепком иммунитете риск заболеть минимальный, но если защитные функции организма снижены, риски взрастают. Спусковым механизмом для развития туберкулеза легких выступают следующие факторы:

• иммунодефицит;
• хронические болезни ЖКТ;
• патологии эндокринной системы;
• неполноценное питание;
• злоупотребление спиртными напитками;
• курение;
• тесный контакт с человеком, который болеет открытой формой туберкулеза.

Врачи уверяют, что у здоровых людей иммунная система способна самостоятельно нейтрализовать патогенного возбудителя. В группе риска к развитию болезни находятся лица, злоупотребляющие спиртные напитки, те, кто не следит за своим здоровьем и питанием, проживает в антисанитарных условиях.

Эффективное лечение заболевания

Заболевание хорошо лечится медикаментозно, так что ранняя диагностика может предотвратить ненужное хирургическое вмешательство. Так как распознать патологию самостоятельно крайне сложно, при первой симптоматике следует обратиться к врачу.

Все подтвержденные случаи необходимо лечить минимум 6 месяцев. Первые 2 месяца пациенты принимают изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол три раза в неделю. Тем не менее многие врачи предпочитают продлевать курс до 9-12 месяцев.

Если говорить о хирургических методах лечения, то тут возможно применение трех видов операций:

1. Создание шунта между двумя концами кишечника, позволяющий обойти пораженный участок (энтероэнтероанастомоз, или илеотрансверсальнаяколостома)
2. Радикальная резекция (правая гемиколэктомия), которая при комбинировании с медикаментозными методами лечения может полностью искоренить заболевание. Однако не стоит забывать, что подобного рода операции часто осложняются появлением мальнутриции (нарушения питания) у пациентов, а потому не являются предпочтительными. Это самая редкая операция.
3. Консервативные операции, как например стриктуропластика (расширение стриктуры) в случаях, когда сужение составляет более 50% просвета. Сегодня хирурги предпочитают именно этот вид операций.

При возникновении прободных отверстий обычно назначают резекцию пораженного участка с последующим первичным анастомозом. Если болезнь носит хронический характер – необходим постоянный контроль специалистом.

www.ncbi.nlm.nih.gov

Лечение

Лечение пациентов с кишечным туберкулезом проводится в стационарных отделениях специальных противотуберкулезных диспансеров такими медикаментами, как и для терапии туберкулеза легких:

• Антибиотики (изониазид, рифампицин, фтивазид, этионамид).
• Сульфаниламиды (стрептомицин).
• Гормональные (тибон).

Врач фтизиатр назначает несколько препаратов в комплексе, поскольку микобактерии туберкулеза быстро приобретают чувствительность к антимикробным препаратам.

Комплексная терапия по схеме:

• Этионамид (или фтивазид) в свечах – 2-3 раза.
• Циклосерин – до 0,25 г 3 раза.
• Этамбутол – 3 раза в день после приёма пищи. Противопоказания: воспалительные заболевания глаз, катаракта, патологии зрительного нерва. Детям до 13 лет использовать запрещено.
• Стрептомицин и Тубазид (таблетки в дозе 0,15-0,2 г трижды в день) используются при обострении, даже если микобактерии имеют к ним устойчивость.

После 6-7 месяцев лечения желательно менять препараты на аналоги, чтобы исключить привыкание. Кроме того, многие средства при длительном приеме вызывают тяжелые побочные эффекты (общая интоксикация организма, негативное воздействие на зоровой, слуховой нервы, вестибулярный аппарат, возникновение гепатита, тромбоцитопении, почечной недостаточности). Пациенту важно соблюдать все предписания врача и придерживаться указанных доз. Медикаментозное лечение должно длиться около 1-2 года.

Кроме медикаментов необходимо придерживаться диетического питания. Исключить из рациона копчености, консервы, бобовые, жаренное, свинину, баранину, сырые овощи. В периоды обострения пищу рекомендуют принимать часто 4-5 раз в день желательно в перетертом виде, богатой белками и легко усвояемыми жирами и витаминами.

В случаях, если консервативное лечение не эффективно или течение заболевание осложняется, прибегают к хирургической обширной резекции пораженных участков (при локализации воспалительного процесса в толстой кишке).

Туберкулез тонкой кишки

Различают первичный и вторичный туберкулез кишечника. Первичный туберкулез возникает на месте первичного внедрения в кишку туберкулезных микобактерий, а вторичный — развивается при их заносе в кишку из какого-либо уже существующего в организме очага туберкулеза.

Первичный и вторичный туберкулез кишки обычно сочетается с туберкулезным мезентеральным лимфаденитом. Очаг первичного туберкулеза кишки и регионарный лимфаденит представляют собой первичный туберкулезный комплекс в брюшной полости.

При отсутствии туберкулеза в других органах первичный туберкулез кишки называют еще изолированным или хирургическим туберкулезом.

Первичное поражение кишечник а туберкулезом, по данным разных авторов, составляет от 1-5% до 28%. Частота вторичного туберкулеза кишечника в доантибактериальный период у больных легочным туберкулезом достигала почти 90%. Благодаря широкому применению специфических антибактериальных и химиотерапевтических препаратов число случаев вторичного туберкулеза резко уменьшилось и составило за 1953 г., по данным, 5,9% всех вскрытий, а за 1957 г., по данным, 11,9% из числа умерших от туберкулеза легких.

Тонкая кишка поражается в 20-73% всех случаев туберкулеза кишечника. По всеобщему признанию наиболее уязвимым местом в тонкой кишке являются подвздошная кишка и особенно терминальный ее отдел вблизи баугиниевой заслонки. Двенадцатиперстная кишка вовлекается в туберкулезный процесс в 1-3%, тощая в 5-35%, подвздошная кишка в 30-89% случаев. Чаще болеют женщины в молодом возрасте. Первичный туберкулез в основном встречается у детей.

Первичный туберкулез вызывается в основном бычьим типом туберкулезной микобактерии, которая поступает в организм с продуктами питания от коров, больных туберкулезом, или, реже, возбудителем туберкулеза человеческого типа при заглатывании пыли, богатой туберкулезными микобактериями, возможно также заражение через молоко матери, больной туберкулезом.

Вторичный туберкулез кишечника вызывается преимущественно возбудителями человеческого типа, которые проникают в кишку из других первичных очагов туберкулеза. Наиболее часто вторичный туберкулез кишки возникает как осложнение туберкулеза легких при заглатывании инфицированной мокроты, при гематогенной или, реже, лимфогенной диссеминации. Двумя последними путями возбудители туберкулеза могут проникать в кишку из пораженных туберкулезом половых органов, мезентериальных, бронхиальных и других лимфатических узлов, почек и т. д.

В развитии туберкулеза кишечника определенное значение имеют предрасполагающие факторы. К их числу относятся нерациональное питание, недостаточность жевательного аппарата, злоупотребление алкоголем, перенесенные острые и хронические заболевания кишечника, переутомление и психогенные моменты, гормональная перестройка, наличие фона туберкулезной интоксикации, которая ведет к нарушению функционального состояния тонкой кишки, развитию бродильной и бродилногнилостной диспепсии, неспецифического гастроэнтероколита.

Первичный туберкулез кишечника развивается на фоне повышенной реактивности, стойкой хронической интоксикации, поражения серозных оболочек и повышенной туберкулиновой чувствительности. Вторичный туберкулез кишечника протекает при относительном, хотя и недостаточном, иммунитете, полученном в результате предыдущего инфицирования или профилактических вакцинаций и ревакцинаций. В связи с этим ему в основном свойствен нормергический или даже гипергический фон.

При наличии туберкулезной интоксикации специфическим изменениям в кишечной стенке предшествуют неспецифические, которые имеют токсико-аллергическую природу. Они заключаются в гиперплазии фолликулярного аппарата с отеком лимфоидной ткани или образовании диффузных макрофагальных инфильтратов в подслизистом слое, а также пролиферативно-экссудативных васкулитов, нередко с фибринозным некрозом сосудистой стенки.

Специфические изменения в стенке кишок сводятся к экссудативно-инфильтративным и пролиферативным процессам. Наблюдаются отек и полиморфноклеточная инфильтрация всех слоев кишечной стенки эозинофилами, лимфоцитами, плазматическими, а иногда гигантскими клетками. В подслизистом слое с преимущественной локализацией в солитарных фолликулах и нейеровых бляшках из эпителиоидных и гигантских клеток формируются многочисленные бессосудистые туберкулезные бугорки величиной с горошину. В дальнейшем они могут постепенно, в основном при преобладании экссудативных процессов, распадаться с образованием небольших, сравнительно неглубоких, неправильной формы язв с подрытыми и вилообразно приподнятыми краями. Язвы имеют склонность сливаться в более крупные. Чаще они локализуются по ходу лимфатических сосудов кишечной стенки и поэтому имеют поперечное или кольцевидное расположение.

При рубцевании язв просвет кишки может стенозироваться рубцово-стенотическая форма. В отдельных случаях изъязвление проникает в глубокие слои кишечной стенки вплоть до ее перфорации с развитием перитонита.

В случае преобладания продуктивных процессов возможно сочетание мощной грануляционной ткани с ее рубцеванием и сосочковыми разрастаниями из сохранившейся слизистой оболочки, что приводит к образованию плотной опухолевидной массы, которая может стенозировать просвет кишки.

На серозном покрове пораженной кишки довольно рано развивается слипчивое воспаление с образованием обширных спаек и сращений с соседними кишечными петлями и другими близлежащими органами брюшной полости. Иногда может наблюдаться сочетание язвенной и гиперпластичеокой форм туберкулеза кишечника. Первичный туберкулез кишки чаще встречается в виде опухолевидной формы, а вторичный — в виде язвенной. При первичном и вторичном туберкулезе кишки наблюдаются изменения в мезеитериальных лимфатических узлах. При первичном туберкулезе они чаще казеозно перерождены, а при вторичном — в них имеются лишь небольшие реактивные изменения.

У 5-33% больных туберкулезом кишечника наблюдается амилоидоз. Клиническая картина. Складывается из признаков нарушенного общего состояния и местных симптомов со стороны живота. Признаки нарушенного общего состояния связаны с интоксикацией организма и сводятся к общей слабости, недомоганию, снижению работоспособности, субфебрильной температуре, особенно по вечерам и после физической нагрузки, ночным потам, нарушению сна, повышенной эмотивности, которая нередко сменяется вялостью и депрессией. Больные худеют, иногда бывает нездоровый румянец на щеках.

Местная симптоматика во многом зависит от патологоапатомкческой формы заболевания. При язвенной форме туберкулеза кишки отмечается ощущение тяжести, полноты и давления в животе. Часто беспокоят боли, в основном тупые, ноющие с преимущественной локализацией в околопупочной и правой подвздошной областях. Боли иногда усиливаются спустя 3-4 ч после еды. Нередко отмечается урчание и переливание в животе. Чаще наблюдаются запоры или неустойчивый стул, реже поносы, появление которых нередко связано с развитием неспецифического энтерита.

Поносы особенно выражены в терминальной стадии при развитии амилоидоза кишечника. Возможна отрыжка, тошнота, реже рвота. Язык часто обложен белым налетом. Живот нередко вздут. При вовлечении париетальной брюшины отмечается резистентность, чаще в околопупочной или правой подвздошной области. Обнаруживается болезненность при пальпации в околопупочной области и правом нижнем квадранте живота. Терминальный отрезок подвздошной кишки прощупывается в виде уплотненного бугристого шнура. Поражение подвздошной кишки, почти, как правило, сочетается с поражением слепой кишки, поэтому при пальпации определяется уплотнение и утолщение ее стенок.

При длительном и тяжелом течении заболевания могут присоединяться гиповитаминозные, трофические нарушения, а в отдельных случаях даже полигландулярная недостаточность. При рубцовостенотической и гиперпластической формах туберкулеза, а также при сдавлении просвета кишки извне спайками и сращениями заболевание проявляется приступами частичной кишечной непроходимости в связи со стенозированием кишки в том или ином ее отделе.

Возникают схваткообразные боли в животе с рвотой, задержкой стула и газов, распиранием, тяжестью и вздутием в той или иной части живота, которые проходят при последующем урчании и переливании в животе, после чего отходят газы и нередко появляется жидкий стул. В момент приступа раздутые отрезки кишки, наполненные жидким содержимым, дают во время перкуссии тупой звук, при перемене положения тела больного локализация последнего может меняться, при сукусски слышен громкий плеск.

Иногда прощупывается опухоль в животе, подвижность которой чаще ограничена. При поражении-тощей кишки она определяется в основном в околопупочной области, а при локализации в подвздошной кишке внизу или, чаще, в правом нижнем квадранте живота. При первичном туберкулезе в связи с повышенной реактивностью организма могут наблюдаться узловатая эритема, полиартрит, полисерозит.

Лабораторные исследования. В период обострения туберкулеза кишечника в крови обнаруживаются гипохромная анемия, нейтрофилез с увеличением количества палочкоядерных элементов, лимфопения, ускоренная РОЭ. По мере стихания процесса могут появляться лимфоцитоз, моноцитоз, зозинофилия, снижается РОЭ.

При вторичном туберкулезе кишечника важны исследования каловых масс. Нередко обнаруживаются мышечные волокна, жир и жирные кислоты. В связи с частым сопутствующим бродильным процессом в кишечнике в фекальных массах выявляется повышенное содержание органических кислот, а в случае преобладания бродильногнилостной диспепсии увеличивается и количество аммиака. Часто оказывается положительной реакция на растворимый белок. Заслуживает внимания положительная реакция кала на скрытую кровь. Обнаружение микобактерий туберкулеза в кале свидетельствует в пользу туберкулеза кишечника лишь при отсутствии открытых форм туберкулеза легких.

Существенную помощь может оказать констатация положительной туберкулиновой пробы, виутрикожной пробы или подкожной туберкулиновой проба. Важное диагностическое значение имеют результаты аспирационной биопсии тонкой кишки.

Рентгенологическое исследование нередко играет решающую роль в диагностике кишечного туберкулеза. Наиболее ранним рентгенодиагностическим признаком туберкулеза тонкой кишки; по-видимому, является обнаружение на ее рельефе гипертрофированных солитарных фолликулов и пейеровых бляшек, которые имеют вид зернистонодулярных образований до 2-3 мм в диаметре и, согласно нашим наблюдениям, обычно располагаются между складками. Позже на рельефе тонкой кишки могут обнаруживаться резидуальные контрастные пятна, свндетельствующие о наличии изъязвлений. Множественные изъязвления придают своеобразную мраморность рельефу тонкой кишки; в местах расположения язв нередко обнаруживаются локальные спазмы. Иногда при обызвествлении туберкулезных бугорков в стенке кишки видны кальцификаты с четкими контурами.

При гиперпластической форме туберкулеза определяются дефекты наполнения в местах поражения тонкой кишки, в связи с чем в этих участках имеются сужения просвета кишки. Петля кишки, расположенная выше суженного участка, дилатирована, содержит газ, ее перистальтика вначале нередко усилена, а в далеко зашедших случаях ослаблена. При обзорной рентгеноскопии в кишечных петлях, расположенных выше суженного участка кишки, обнаруживаются газ и горизонтальные уровни жидкости.

Стенозирование кишечного просвета может наблюдаться и при рубцевании язв. Если рубцуются множественные язвы, пораженные петли тонкой кишки суживаются, приобретают четкообразный вид; они болезненны при пальпации, резко ограничены в подвижности, часто спаяны, нередко в виде гармошки.

Иногда обнаруживается вздыбленность, разрозненность, развернутость пораженных петель кишки что, по-видимому, связано с ригидностью кишечной стенки и сопутствующим мезентериальпым лимфаденитом. При этом определяются болезненные пустоты между кишечными петлями.

Течение и прогноз. Заболевание у большинства больных развивается исподволь и приобретает длительное волнообразное течение со сменой периодов ремиссий и обострений. Последние чаще наблюдаются весной и осенью. Обострение нередко провоцируется различными интеркуррентными заболеваниями. Реже болезнь непрерывно прогрессирует. Иногда туберкулез кишечника длительно протекает бессимптомно. Часто он маскируется другими заболеваниями. Может осложняться прободением кишечных язв с развитием перитонита, кишечной непроходимости и, реже, значительными кишечными кровотечениями.

Иногда первичный туберкулез кишки может давать генерализацию процесса. Трудоспособность больных ограничивается, а в период обострений полностью утрачивается. Особенно отрицательно сказывается труд, связанный со значительным физическим напряжением, длительным стоянием, работа в неблагоприятных метеорологических условиях.

Лечение. Больному необходимо создать физический и психический покой. Назначается достаточно калорийная диета, обогащенная белком, с ограничением углеводов, в основном за счет грубой растительной клетчатки, и нормальным количеством жира при условии ограничения тугоплавких жиров, использования в основном сливочного и растительных масел. Диета должна быть обогащена витаминами, солями кальция, фосфора и железа при незначительном ограничении поваренной соли. Исключаются молоко, черный хлеб, сырые овощи и фрукты, квас, острая и кислая пища, холодные блюда и напитки, соленья, копчености, жирные сорта мяса, пряности, алкогольные и газированные напитки. Пищу следует принимать дробно, в протертом и паровом виде.

Основное значение — имеет применение специфических антибактериальных и химиотерапевтических препаратов.

Рекомендуется сочетать стрептомицин или фтивазид с ПАСК. Сочетание стрептомицина и ПАСК может быть заменено комплексным препаратом пасомицином. При резком обострении заболевания на короткое время может назначаться стрептомицин в сочетании с фтивазидом.

В случае отсутствия эффекта или непереносимости фтивазида вместо него рекомендуется тубазид, метазид, ларусан или салюзид. Сочетать эти препараты между собой нерационально. В случаях, когда меняется чувствительность к одному из указанных выше препаратов, могут быть назначены циклосерин, этоксид, пиразинамид. Если микобактерии устойчивы к стрептомицину, целесообразно назначать канамицин. Эти препараты можно комбинировать между собой.

Не следует сочетать стрептомицин с биомицином и канамицином из-за их одинакового побочного действия на слуховой нерв и вестибулярный аппарат. Специфическая противотуберкулезная терапия должна продолжаться не менее 6-10 мес. При этом во избежание привыкания бактерий туберкулеза необходимо через 30-40 дней чередовать комбинации антибактериальных и химиотерапевтических препаратов тибон и т. д.

Для снятия или уменьшения гиперергии и воспалительной реакции можно использовать АКТГ, предкизолон. В целях уменьшения интоксикации целесообразны внутривенные вливания глюкозы, с аскорбиновой кислотой.

При бродильных поносах показаны карбонат кальция, вяжущие средства типа танальбина и висмута, фруктовые соки, содержащие дубильные вещества.

При метеоризме используют карболен и некоторые растительные ветрогонные. При болях в животе назначают антиспастические средства — папаверин, белладонну, атропин, платифиллин.

Для улучшения кишечного пищеварения показан прием панкреатина. При пониженной желудочной секреции необходима заместительная терапия — соляная кислота с пепсином или желудочный сок, бетацид по 0,5 г во время еды.

После стихания острых явлений показано осторожное локальное облучение живота эритемными дозами кварца или естественное облучение. Благоприятно действует применение тепла на область живота в виде компрессов и грелок.

Лечебный эффект дает введение кислорода в брюшную полость в зависимости от индивидуальной переносимости в количестве от 300 до 600 мл 3-6 и более раз с интервалами в 3-5 дней.