Причины, стадии, виды и лечение доброкачественной опухоли

Опухоли неэпителиального происхождения встречаются редко и составляют от 1 до 4 % среди всех доброкачественных новообразований прямой кишки.

Как и в ободочной кишке это липомы, лимфаденомы, лейомиомы, гемангиомы. В литературе имеются единичные сообщения об этих опухолях.

Из доброкачественных неэпителиальных опухолей прямой кишки только гемангиомы могут давать довольно рано клинические проявления в виде кишечных кровотечений. Другие доброкачественные опухоли обычно медленно растут и длительное время протекают бессимптомно. Первыми проявлениями их могут быть инвагинация или сдавление просвета кишки с явлениями ее непроходимости.

Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли эпителиального происхождения — полипы, полипозы, ворсинчатые опухоли. Одиночные и множественные полипы прямой кишки в возрасте практически здоровых лиц выявляются к среднем у 4 % обследованных. По нашим данным у больных, обращающихся за помощью в связи с жалобами на дисфункцию прямой кишки и ректальные кровотечения этот показатель равен 10,8 %.

По данным S.Bergman, В.Engel (1973) на 27000 ректоскопий полипы прямой кишки обнаружены в 3,5 % случаев. Полипы прямой кишки наиболее часто встречаются в возрасте 40-60 лет, одинаково часто у мужчин и женщин.

На долю одиночных и групповых (2-4) полипов прямой кишки приходится 13 % всех полипов желудочно-кишечного тракта.

Так же часто, как в ободочной кишке, встречается диффузный полипоз, сопровождающийся целым рядом синдромов, описанных в разделе о полипах ободочной кишки. В большинстве случаев такой диффузный полипоз передается по наследству по признаку аутосомной доминанты, носит семейный характер.

Среди эпителиальных полиповидных образований прямой кишки довольно часто встречаются своеобразные опухоли, имеющие мелкодольчатое строение и растущие в просвет органа. Это ворсинчатые опухоли, названные так Rokitanski за характерный внешний вид. Отношение к ворсинчатым опухолям разное. Одни онкологи считают их большими полипами, другие считают ворсинчатые опухоли раком со всеми вытекающими отсюда последствиями.

По мнению В.Л.Ривкина (1979) ворсинчатая опухоль — самостоятельная нозологическая форма, отличающаяся своеобразием роста, клинических проявлении, особой склонностью к малигнизации и связанным с этим тяжелым прогнозом.

У 35 % больных с полипами прямой кишки встречаются фиброзные полипы. Они представляют собой полиповидные разрастания соединительном ткани, развивающиеся на почве хронических воспалительных заболеваний и сосудистых растройств в анальном канале. В прямой кишке редко обнаруживаются карциноиды, которые маскируются клиничесикми проявлениями полипов.

Мы наблюдали всего 341 больного с опукхолями прямой кишки. У 221 из них были злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли имели место у 120 больных (35,2 %): у 70 — одиночные и групповые полипы, у 33 — диффузный полипоз, у 2 — тератомы, у 15 — ворсинчатые опухоли.

Особенности ворсинчатой опухоли

Новообразование имеет округлую или овальную форму, розоватый цвет и своеобразную сосочковую или бархатистую поверхность. Основной элемент опухоли — ворсина. Она представляет собой вытянутое соединительнотканное образование, которое содержит множество сосудов, а снаружи покрыто цилиндрическим эпителием. Многочисленные ворсинки сливаются между собой и образуют дольки, которые видны невооруженным глазом на поверхности образования.

Растет ворсинчатая опухоль преимущественно в просвет прямой кишки. Размеры новообразования могут быть разными: от нескольких миллиметров до 6-8 см и даже более.

«Шишка» под кожей

Предпосылки для возникновения липом, или как их называют в народе – жировиков, в подавляющем большинстве случаев создаются еще в период эмбрионального развития. При закладке жировой ткани зародыша образуются островки клеток, в которых отсутствуют или резко замедлены обменные процессы. Из таких клеток и разрастаются липомы — чаще всего единичные, реже множественные. Нередко это заболевание носит наследственный характер. Жировик может возникнуть и в результате ушиба или постоянного механического раздражения какого-то участка тела. Развиваются липомы преимущественно в подкожной клетчатке на голове, шее, спине, в подмышечных впадинах. Обычно жировики безболезненны. Однако иногда при их разрастании сдавливаются нервные окончания, и возникает боль. Растут липомы очень медленно, десятилетиями. Хотя эти опухолевые образования представляют собой лишь косметический дефект, врачи, как правило, рекомендуют их удалять. Дело в том, что иногда липомы начинают бурно расти, достигая огромных размеров, давят на окружающие ткани и могут нагнаиваться.

Причины развития и факторы риска

Точные причины возникновения доброкачественных новообразований прямой кишки, в том числе и ворсинчатых опухолей, до конца не ясны. Факторами, которые, по мнению ряда исследователей, могут оказывать влияние на рост заболеваемости этого типа, являются:

• Снижение уровня физической активности.
• Особенности питания (увлечение калорийными продуктами с высокой жирностью, недостаточное потребление клетчатки).
• Ухудшение экологической обстановки.

Ворсинчатые опухоли обычно образуются у пожилых людей. Мужчины страдают этим заболеванием несколько чаще женщин.

Описание

Кондиломы прямой кишки внешне напоминают геморрой, так как образуются в форме узелков. Они разрастаются в околоанусном пространстве или в просвете самой кишки. Наросты могут быть одинарными, но разных размеров — от маленьких до крупных. Проявлений может быть много. В этом случае они образуют большой конгломерат с острыми концами. Анальная папиллома появляется как следствие интенсивного деления клеток вируса путем митоза, что вызывает рост эпидермиса и дермальных сосочков.

Возбудителем кондилом является папилломавирус, который имеет способность долго жить в тканях человеческого организма, сохраняя активность. Этот патогенный микроорганизм передается при тесном контакте с кожей зараженного, реже — половым путем. Опасность заболевания заключается в возможности преобразования простых наростов в рак с метастазированием в другие органы.

В начале заболевания произрастает небольшой узел в слизистом эпителии кишки или на кожном покрове промежности. Так как в большинстве случаев встречается первым тип кондилом, в качестве диагностического метода назначается ректороманоскопия.

После попадания в организм, вирус аккумулируется в нижнем слое эпидермиса. До проявления первых симптомов может пройти любое количество времени — от 7 дней до нескольких лет. Вирус живет в кожном покрове и слизистых эпителия. После активизации папилломавируса начинает мгновенно размножаться. При увеличении числа созревших клеток вирус начинает продвигаться ближе к поверхности, что и является причиной возникновения наростов. В этой фазе человек является переносчиком заболевания.

Классификация

Выделяют две формы ворсинчатой опухоли:

• Узловая, более распространенная, имеет вид одиночного опухолевого узла на широком основании.
• Стелющаяся — дольчатые разрастания выстилают внутреннюю поверхность прямой кишки. Поражение слизистой оболочки может иметь значительную протяженность.

По характеру поверхности эти новообразования бывают:

• Бахромчатыми, которые имеют выраженные ворсины.
• Дольчатыми, внешне напоминающими цветную капусту.

Чаще встречаются одиночные ворсинчатые опухоли. Множественные образования такого типа диагностируются крайне редко.

Не бойтесь слова «опухоль»!

«Нужно ли удалять доброкачественные опухоли кожи и мягких тканей?» — хирурги довольно часто слышат подобный вопрос на амбулаторном приеме. Пациентов интересует — если новообразования доброкачественные, следует ли прибегать к хирургическому вмешательству, а с другой стороны, само слово «опухоль» в диагнозе пугает человека. В подавляющем большинстве случаев эти новообразования не опасны для здоровья человека, так как это опухоли доброкачественные. Однако нельзя забывать, что злокачественные опухоли первичного или метастатического характера могут локализоваться в тех же областях, где и доброкачественные, зачастую иметь такие же формы и размеры.

Клиническая картина

Заболевание в течение продолжительного времени может протекать бессимптомно. Поэтому часто новообразование обнаруживается лишь когда человек обращается к врачу-проктологу планово или по другому поводу.

Пациенты с ворсинчатой опухолью прямой кишки могут жаловаться на:

• Запоры и затруднение акта дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника.
• Выделение слизистого характера, которые могут приводить к мацерации и зуду перианальной области.
• Примесь крови в каловых массах и слизи. При регулярных кровотечениях у пациента может наблюдаться клиническая картина анемии: бледность кожи, слабость, головокружения.
• Боль в прямой кишке.

При низком расположении ворсинчатая опухоль прямой кишки может выпадать при акте дефекации, и больному приходится вправлять её пальцами. При опухолях большого размера может сформироваться частичная или полная кишечная непроходимость.

В «чаще» волос прячутся… атеромы

Атерома — доброкачественная опухоль, возникающая в результате закупорки протока сальной железы. Кашицеобразное содержимое опухоли (отсюда название) состоит из жировых веществ и клеток эпителия. Размеры атеромы могут быть от горошины до куриного яйца и больше. Атерома обычно возникает на любых участках тела, где растут волосы, но чаще всего встречается на волосистой части головы, на лице, спине. Внешне атерома выглядит как безболезненное округлой формы плотное образование с четкими контурами, при этом кожа над атеромой в складку не собирается. Содержимое опухоли может инфицироваться, при этом появляются боль, покраснение, отек, болезненность, повышение температуры. При нагноении содержимое атеромы размягчается. Лечение — вскрытие гнойника с последующим дренированием полости кисты. Полное иссечение атеромы в этом случае возможно только после стихания воспалительных изменений.

Диагностика

К инструментальным методам диагностики новообразования относятся:

• Тотальная колоноскопия или ректороманоскопия с выполнением биопсии — информативное исследование, которое позволяет обнаружить опухоль, выявить ее размеры и локализацию, а также получить биологический материал для гистологического анализа. Для этого требуется выполнить 3-5 захватов стандартными эндоскопическими щипцами. Специфичность и результативность метода увеличивается при использовании современных технологий (увеличительной и узкоспектральной эндоскопии, флуоресцентной диагностики).
• УЗИ при помощи ректального датчика дает возможность оценить степень инвазии стенок прямой кишки опухолью.
• МРТ малого таза, которое предпочтительно выполнять при наличии крупных новообразований (более 3 см) и при подозрении на малигнизацию. Метод помогает уточнить основные характеристики опухоли и оценить состояние региональных лимфатических узлов.

При невозможности выполнения эндоскопического исследования рекомендована ирригоскопия или КТ-колонография.

Можно ли лечиться дома и применять народные средства?

Из-за места скопления кондилом и папиллом, — ануса, излечение в домашних условиях весьма трудное. Тут без посторонней помощи редко кто обходится. Да и обнаружить их наличие самому можно либо при помощи зеркала (да и то, без определенной сноровки и пластики тут уж как получится), либо только на врачебном осмотре.

А еще, если не хотите испытать весь спектр чувств «наскипидаренной» лошади, не пользуйтесь «Ферезолом» и другими выжигающими средствами. В домашних условиях рекомендуется лечить образования с помощью щадящих пластырей, гелей и свечей (типа «Виферон» и другие), и то так, чтобы медикаментозное лекарство не попадало на здоровую кожу и слизистую.

Народная медицина предлагает избавляться он напастей соком картофеля, чистотела, отваром шиповника, настойками крапивы, хвоща или подорожника. Отвары и настойки предварительно замораживают. Пораженные места обрабатывают кубиками льда или соками растений по несколько раз на день, но не чаще 3 раз.

Лечение народными средствами может быть разрешено только с позволения лечащего врача. Таким образом, пациент обезопасит себя от аллергической реакции и применения неправильных и неподходящих его организму методов.

Лечение

Все ворсинчатые опухоли прямой кишки должны быть подвергнуты оперативному удалению в связи с предраковым характером этих новообразований. В зависимости от размеров очага и его локализации могут быть применены следующие виды хирургического лечения:

• Эндоскопическое удаление при помощи диатермической петли. Метод предпочтителен для новообразований менее двух см при исключении признаков малигнизации. Операция проводится в эндоскопическом кабинете без обезболивания. Пациент может быть прооперирован с применением одного из технических приемов: одномоментное иссечение опухоли, либо фрагментация удалением в один этап или в течение нескольких плановых обращений.
• Трансанальное иссечение новообразования при помощи зеркал. Этот способ используется для опухолей, нижний край которых находится не выше 7 см кожи перианальной области. Оперативное вмешательство производится под общим обезболиванием или эпидуральной анестезией.
• Задняя проктотомия — удаление высоко расположенных опухолей с размером прямокишечной стенки.
• Резекция прямой кишки — полноценная полостная операция под эндотрахеальным наркозом с удалением новообразования вместе с пораженным участком кишечника. Применение этого метода предпочтительно при обнаружении крупных опухолей, расположенных в ректосигмоидном отделе.

Если на этапе диагностики были выявлены признаки злокачественного перерождения, объем оперативного вмешательства значительно расширяется. В этом случае прямая кишка может быть удалена частично или полностью, также иссекается параректальная клетчатка и региональные лимфатические узлы.

Новые жители кожи

Новообразования кожи – довольно распространенные заболевания. Если вы внимательно присмотритесь, например, к случайным попутчикам в автобусе, то наверняка заметите, что почти нет людей без каких-либо образований – родинки, бородавки, подкожной «шишки»… Опухоли бывают доброкачественными и злокачественными. Часть доброкачественных опухолей не изменяет своего характера за время своего существования, хотя случается, что они проявляют способность увеличиваться, иногда до значительных размеров. Существует огромное число форм доброкачественных опухолей кожи и подкожной клетчатки: бородавки, кератозы, кисты, гемангиомы, лимфангиомы, липомы, фибромы, келоиды, ганглии. К сожалению, обо всех этих видах и способах их лечения в формате одной статьи мы рассказать не сможем, затронем лишь те проблемы, которые наиболее часто волнуют наших пациентов, в частности, поговорим о липомах, атеромах, фибромах и гемангиомах.

Осложнения

Возможными осложнениями заболевания являются:

• Малигнизация опухоли.
• Формирование частичной или полной кишечной непроходимости.
• Кровотечение с формированием железодефицитной анемии.
• Нарушение водно-электролитного баланса и диспротеинемия, которые могут наблюдаться при гигантских новообразованиях.

Самым опасным и в то же время весьма распространенным осложнением ворсинчатой опухоли прямой кишки является ее злокачественное перерождение. Индекс малигнизации этого вида новообразований составляет 30-70%.

Причины формирования

Причиной формирования и развития доброкачественной опухоли толстой кишки могут служить:

• Постоянные хронические воспалительные процессы толстой кишки,
• Хронические воспаления слизистой оболочки кишки (при запоре),
• Курение,
• Частые запоры.
• Хронический язвенный колит.
• Генетически врожденная склонность.

Сложно исключить влияние врожденно наследственного фактора, в частности при первичном гиперпластическом процессе, который может наблюдаться у членов одной семьи. Порядка 20% всех доброкачественных новообразований толстого кишечника составляют липомы, намного реже диагностируют эндометриомы.

Профилактика

Основным методом профилактики является регулярное (один раз в год) прохождение эндоскопического исследования прямой кишки людьми в возрасте старше 40 лет. Такие меры позволяют выявить новообразование на ранних стадиях развития и провести необходимое лечение, предупредив возможное развитие рака.

Стоит отметить, что в настоящее время существуют различные варианты помощи онкологическим пациентам, страдающим ворсинчатой опухолью прямой кишки, даже при распространенном опухолевом процессе. Наличие в штате квалифицированных врачей-онкологов позволяет нам в каждом конкретном случае достигать максимально возможного результата.

Диагностика доброкачественных опухолей прямой кишки

Признаками, заставляющими заподозрить малигнизацию полипа являются плоская консистенция, увеличение размеров более 0,5 см, бугристая или изъязвленная поверхность полипа. Ворсинчатая опухоль, если она доступна пальцевому исследованию, как правило, мягкой консистенции, имеет мелкодольчатую поверхность. Подвижность их ограничена при узловой форме, ибо ножка, как правило, если и выражена, то очень короткая. Размеры узловой ворсинчатой опухоли не менее 1,5 см.

При стелющейся ворсинчатой опухоли разрастания ее определяются как участок, несколько выдающийся над поверхностью стенки кишки, мягкой консистенции. Иногда эти массы в виде манжетки циркулярно охватывают кишку. После исследования на перчатке, как правило, остаются следы крови и слизь. Признаков малигнизации ворсинчатой опухоли при пальцевом исследовании, как правило, установить не удается.

При диффузном полипозе прямой кишки возникают трудности в интерпретации результатов пальцевого исследования. Во-первых, трудно бывает оценить каждую из обнаруженных опухолей. Во-вторых множественный характер образований заставляет дифференцировать их с лимфоидной гиперплазией, кишечной формой лимфогрануломатоза, гранулярным проктитом, псевдополипозом и др. Решающую роль в диагностике доброкачественных опухолей прямой кишки играет эндоскопическое исследование с обязательной биопсией.

Попытки визуального исследования прямой кишки предпринимались еще древними. В трудах Гиппократа и Цельса есть описания ректальных зеркал, позволяющих осмотреть дистальные отделы прямой кишки. О полезности этого исследования писал Н.Л.Бидлоо в своем «Наставлении по хирургии».

Расширились возможности осмотра прямой кишки с внедрением метода ректороманоскопии. Развитие метода стало возможным благодаря работам французского хирурга A.J.Desormeaux, который в 1865 году сконструировал первый ректоскоп, который был весьма примитивным. Но идея получила развитие в работах J.Leiter (1879) и Н.А.Kelly (1895).

Заслуга создания первого в России ректороманоскопа принадлежит С.П.Федорову. В 1897 г. он на заседании Хирургического общества Пирогова представил описание прибора, анатомическиое обоснование его использования и первые результаты клинического применения, в том же году опубликовав по этим материалам статью «Ректоскопия».

В настоящее время в распоряжении врачей имеются целый ряд моделей усовершенствованных жестких и гибких ректороманоскопов, позволяющих нс только тщательно осмотреть все отделы прямой кишки, но и выполнить диагностические и лечебные операции, а также произвести фото- и видеосъемку. Разновидностью ректоскопа является ректомикроскоп, используемый для прижизненного исследования прямой кишки контактным способом при большом увеличении с целью диагностики ранних форм заболеваний.

Подозрение на доброкачественную опухоль прямой кишки является абсолютным показанием к выполнению ректороманоскопии. Успех исследования и достоверность конкретных результатов зависят от качества подготовки к нему больного. Основной ее задачей является тщательное освобождение и очистка кишки от содержимого.

С этой целью перед исследованием назначают малошлаковую диету. Исследование проводят натощак. Накануне вечером ставят очистительную клизму. Утром в день исследования клизму повторяют за 1,5-2 часа до него. Существуют также экспресс-методы подготовки прямой кишки с помощью специальных микро-клизм (микролакс, микроклист, аэрозольные микроклизмы).

Эндоскопические признаки полипов прямой кишки, как одиночных, так и множественных, не отличаются от таковых в ободочной кишке. Большую роль в диагностике полипов и других доброкачественных опухолей прямой кишки играет биопсия с последующим гистологическим анализом.

Рентгенологическое исследование в диагностике доброкачественных опухолей прямой кишки при возможности выполнить ректороманоскопию имеет меньшее, но не совсем утерянное, значение. Основная его задача выявить состояние проксимальных участков кишки, практически всей ободочной. Это особенно важно для распознавания множественного полипоза. Кроме того, с учетом возможного оперативного вмешательства, рентгенологическое исследование позволяет уточнить анатомические особенности прямой кишки и вышележащих отделов кишечника у данного больного.

При рентгенологическом исследовании полипы проявляются центральным правильной сферической формы небольшим дефектом наполнения с ровными четкими контурами. Особенно хорошо такие дефекты выявляются при исследовании с использованием жесткого излучения при полутугом заполнении бариевой взвесью. Особенно хорошо видны они при использовании двойного контрастирования. Дополнительная тень на фоне воздуха имеет правильную округлую форму гладкой или слегка дольчатой поверхностью.

Из специальных методов исследования при ворсинчатых опухолях предлагается ангиография, с помощью которой определяют тип этого образования и даже признаки злокачественности: расширение артерий по окружности опухоли без образования дополнительных сосудов.