Базис и надстройка схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori

Схема эрадикционной терапии хеликобактер пилори

При выборе врачом схемы эрадикционной терапии в каждом конкретном случае приходится учитывать следующие факторы:

• Режим терапии;
• Прогнозируемая длительность лечения;
• Клиническая картина данного случая хелиобактериоза;
• Стоимость препаратов, входящих в схему лечения.

Российская Гастроэнтерологическая ассоциация и Российская группа по изучению Helicobacter pylori рекомендует принять за основу комбинированную трехкомпонентную схему терапии, удовлетворяющую следующим принципам:

• Способность провести эрадикцию бактерии не менее чем в 80% случаев;
• Отсутствие побочных эффектов, вынуждающих лечащего врача отменить схему лечения, или провоцирующих больного на прекращение приема препаратов (допускается до 5% таких случаев);
• эффективность даже при коротком курсе не дольше 1-2 недель.

В основе методики назначения эрадикционной терапии лежат рекомендации, выработанные мировым сообществом гастроэнтерологов в Маастрихте в 1996 г., и обновленные в 2000 г.

Рекомендации Второго Маастрихтского соглашения по проведению антихеликобактерной терапии:

• При неосложненных случаях язвенной болезни после курса эрадикционной терапии не требуется использование антисекреторных препаратов.
• Показания для эрадикционной терапии кроме язвенной болезни: MALT-лимфома, атрофический гастрит, близкие родственные связи с больным раком желудка, состояние после резекции по поводу рака желудка, желание пациента.
• Лечение инфекции Helicobacter pylori должно предусматривать возможность неудачи первой линии эрадикционной терапии и необходимость использования второй линии в случае сохранения бактерии в организме. В схему первой линии эрадикции (тройную терапию) предлагается включить 2 антибиотика: Кларитромицин + Амоксициллин (или Метронидазол) и ингибитор протонной помпы (или Ранитидин). Она длится не более 7 дней. При неудаче рекомендуется применять схему второй линии (квадротерапию), включающую в себя 2 антибиотика: Тетрациклин + Метронидазол, препараты висмута и ингибитор протонной помпы. Длительность использования квадротерапии – 7 дней.
• В настоящее время в практике не применяются специфические антибактериальные препараты, пробиотики и вакцины, направленные исключительно против Helicobacter pylori, они пока находятся в стадии разработки.

Разработчики Маастрихтских рекомендаций исключили из схемы лечения привычную для России комбинацию: Амоксициллин + Метронидазол + блокатор протонной помпы из-за повышения резистентности Helicobacter pylori к производным нитроимидазолов. Исследования российских ученых подтвердили низкую эффективность этой комбинации (всего 30%). Российские гастроэнтерологи в эрадикционной терапии первой линии часто используют доступную и эффективную тройную терапию, включающую в себя препараты висмута + Амоксициллин + Фуразолидон. Совершенствование антихеликобактерной терапии продолжается, В 2005 году в Нидерландах были разработаны современные схемы эрадикционной терапии первой, второй, третьей линии.

Возможные побочные эффекты

Терапия подразумевает прием сразу нескольких мощных препаратов. На фоне этого возможны побочные эффекты.

Иногда у пациентов проявляются следующие симптомы:

• потемнение каловых масс;
• головокружение;
• боль в желудке;
• развитие диареи;
• метеоризм;
• аллергическая реакция;
• появление металлического привкуса во рту;
• рвотные позывы;
• резкое снижение массы тела;
• головные боли;
• подъем температуры.

Первая линия эрадикции хеликобактер пилори

Трехкомпонентная схема первой линии получила свое название за то, что она состоит из трех препаратов:

• антибиотик Кларитромицин,
• антибиотик Амоксициллин,
• ингибитор протонной помпы на основе Омепразола, регулирующий активность кислой среды желудочного сока.

Ингибиторы протонной помпы позволяют избавиться от множества негативных проявлений язвы и гастрита, вызванных повышенной кислотностью среды желудка, а так же избежать чрезмерно строгих ограничений, вносимых в рацион питания больного язвенной болезнью. Тем не менее, ограничения все-таки сохраняются, хотя и не такие строгие.

Допускается замена Амоксициллина на антибиотик Нифурател или на Метронидазол. По показаниям гастроэнтеролог может назначить в схему 4 препарат, имеющий в основе производные висмута. В норме такие лекарства включают в эрадикционную схему второй линии, но их свойства положительно влияют на течение процесса купирования воспалительного процесса. На поверхности желудка образуется защитное покрытие, снимающее симптомы воспаления и боль.

Облегченная схема для больных пожилого возраста:

• Антибиотик Амоксициллин;
• Ингибитор протонной помпы;
• Препарат висмута.

Для увеличения эффективности стандартной терапии первой линии предлагается удвоить срок ее применения – с 7 до 14 дней. Ожидаемая эффективность – до 95%. При неэффективности лечения врач рекомендует перейти на вторую линию эрадикционной терапии.

Диета во время и после эрадикации

Диета во время лечения щадящая, ее обязательно нужно придерживаться.

Правильная организация питания после проведения терапии важна для закрепления положительного результата и предотвращения рецидива. За счет этого восстановление после эрадикации окажется быстрым.

Необходимо отказаться от следующих продуктов:

• алкогольные напитки;
• овощи, фрукты в сыром виде;
• жареные блюда;
• жирные сорта рыбы;
• жирные бульоны;
• копчености;
• приправы, специи;
• консервированные продукты;
• грибы;
• сладости;
• кофе;
• сдоба.

В меню включаются:

• супы (нежирные);
• хлеб, домашние сухарики;
• речная рыба;
• отварное мясо;
• молочные каши;
• свекла, лук, картофель, морковь (запеченные или отварные);
• кисели на основе фруктов;
• чай (некрепкий).

Вторая линия эрадикции хеликобактер пилори

Четыре компонента эрадикционной схемы второй линии:

• 2 антибиотика: Тетрациклин + Метронидазол, или Амоксициллин + препарат из группы нитрофуранов;
• Ингибитор протонной помпы;
• Препарат висмута.

Препараты на основе висмута – отличные цитопротекторы, восстанавливающие структуру клеток слизистой желудка и кишечника и их устойчивость к агрессивному воздействию кислоты и продуктов жизнедеятельности Helicobacter pylori. Кроме того, они обладают бактерицидным действием, до минимума снижают риск рецидивов хелиобактериоза. При планировании схемы эрадикции второй линии не рекомендуется использовать уже применяемые ранее антибиотики. Эффективная, доступная и дешевая схема квадротерапия с висмутом тоже не лишена недостатков:

• Большое количество принимаемых таблеток (18 штук в сутки);
• Частые побочные эффекты;
• 4-х кратный режим дозирования.

Для усиления эффективности терапии препаратами висмута на время лечения из рациона исключают фрукты, соки, молоко. Длительность терапии второй линии – 10-14 дней.

Эффективные препараты

Терапия подразумевает применение антибиотических средств.

Взрослым назначаются следующие группы препаратов:

• противоинфекционные;
• противобактериальные;
• медикаменты с висмутом;
• ИПН;
• пребиотики;
• пробиотики.

Антибиотики

Перед применением препаратов крайне важно исключить риск развития аллергической реакции.

Только после этого врач прибегает к назначению одного из следующих медикаментов:

• Флемоксин;
• Азитромицин;
• Амоксициллин;
• Кларитромицин;
• Амоксиклав.

Противобактериальные, противоинфекционные средства

С целью уничтожения Хеликобактер пилори назначаются следующие медикаменты:

• Нифурател;
• Макмирор;
• Метронидазол.

Самым эффективным среди этих препаратов считается Макмирор. Благодаря ему патогенные бактерии перестают размножаться, гибнут.

Висмутсодержащие медикаменты

Эрадикация нередко подразумевает применение висмутсодержащих средств. Они провоцируют рубцевание язв, защищают слизистые от негативного воздействия, образуют на них пленку. С их помощью действие пролонгированных средств становится более длительным.

Активно используется Де-Нол, который стимулирует синтез бикарбонатов, слизи, снижает кислотность. Язвы и эрозии быстрее затягиваются.

Препарат негативно действует на Helicobacter pylori, подавляя ее рост, создавая неблагоприятную среду для полноценной жизнедеятельности патогенного микроорганизма.

Ингибиторы

Препараты ИПН избирательно блокируют деятельность клеток, вырабатывающих желудочный сок.

Назначаются:

• Омез;
• Нольпаза;
• Рабепразол;
• Пантопразол.

Пробиотики и пребиотики

Медикаментозные средства, применяемые в процессе терапии, оказывают негативное воздействие на патогенную и полезную микрофлору. Как результат – развитие дисбактериоза.

С целью его устранения назначаются:

• Линекс;
• Аципол;
• Бифидумбактерин.

Третья линия эрадикции хеликобактер пилори

Исключительно редко приходится переходить на третью линию эрадикционной терапии, но такая возможность все-таки существует. Перед началом реализации третьей схемы пациента тестируют на чувствительность штамма Helicobacter pylori к антибиотикам.

Препараты 3 линии:

• Два антибиотика, не использовавшихся ранее и показавших при лабораторной диагностике наивысшую степень эффективности;
• Препараты висмута;
• Ингибиторы протонной помпы.

Лекарственные средства на основе висмута (трикалий дицитрат висмута) обладают комплексным действием:

• Снимают проявления диспепсии (вздутие живота, изжогу, гастралгию);действуют в отношении Helicobacter pylori, как эффективное бактерицидное средство;
• Стимулируют регенерацию повреждений более глубоких слоев стенок желудка.

Терапия третьей линии по Маастрихтским рекомендациям третьего созыва включает препараты из группы рифамицинов (Рифабутин) и хинолонов (Левофлоксацин). Такое сочетание стало эффективным в 91% случаев. Резистентность Helicobacter pylori к Рифабутину очень мала, поэтому его включение в протокол лечения совместно и Амоксициллином и ингибитором протонной помпы позволяет повысить эффективность терапии и даже игнорировать резистентность бактерии к Метронидазолу и Кларитромицину.

Боли после эрадикации

Причин появления болевых ощущений бывает несколько. Во время лечения нарушается микрофлора органа, поэтому не исключен дискомфорт. Применяемые медикаменты способны вызвать побочные эффекты, при которых появляются боли.

Следует отметить, что эрадикация не всегда оказывается эффективной, и боли в этом случае указывают на то, что проблему решить не удалось. Необходимо обратиться к врачу за консультацией.

Хеликобактер пилори провоцирует развитие серьезных проблем с ЖКТ, поэтому врачи нередко назначают проведение эрадикации. При правильно подобранной схеме и строгом соблюдении всех рекомендаций терапия оказывается результативной, состояние пациента существенно улучшается.

Выбор препаратов при необходимости проведения повторного курса эрадикционной терапии

И первая, и вторая, и даже третья схема терапии Helicobacter pylori может быть неэффективной, когда процент эрадикции составляет 80% или менее случаев целевого достижения цели лечения. Эффективность лечения снижается по причине резистентности бактерии к антибиотикам, поэтому исследователи проблемы не прекращают поиск лучших схем.

Не вызывает опасения резистентность Helicobacter pylori к Амоксициллину (менее 1%), к Тетрациклину (близка к 0).

Количество резистентных штаммов бактерии к другим антибактериальным препаратам:

• К Кларитромицину – в Европе от 9,9 до 18%, в Москве – 19,3% у взрослых, 28,5% — у детей;
• К Метронидазолу – в Европе от 20 до 40%, в Москве — 54,8% у взрослых, 23,8% – у детей

Это объясняется частым назначением антибиотиков из группы макролидов в педиатрической и терапевтической практике. Немаловажное значение в успешности эрадикционной терапии имеют ингибиторы протонной помпы, создающие в ЖКТ благоприятную среду для применения антибиотиков. При низком качестве препаратов этой группы эффективность антибактериальных средств тоже снижается.

Проводятся исследования о добавлении к стандартной терапии пробиотика, позволяющего уменьшить частоту стула и проявления метеоризма.

Появилась новая схема эрадикции бактерии – последовательная терапия, занимающая 10 дней. Ее используют при неудаче использования схемы первой линии.

В первые 5 дней принимают:

• Ингибитор протонной помпы – 2 раза в сутки;
• Амоксициллин – 2000 мг/сутки.

В следующие 5 дней:

• Ингибитор протонной помпы – 2 раза в сутки;
• Кларитромицин – 1000 мг/сутки;
• Тинидазол – 1000 мг/сутки.

По данным исследования, даже у пациентов, зараженных Helicobacter pylori с высокой резистентностью к Кларитромицину, эрадикция повысилась с 29% до 89%. У остальных больных с неудачной эрадикцией первой линии показатель повысился с 78% до 91%.

Клинические рекомендации

Бактерия способна вырабатывать устойчивость к применяемым антибиотикам, поэтому ученые постоянно ищут новейшие методы лечения.

Разработаны следующие клинические рекомендации:

1. Если выбранная схема оказалась неэффективной, повторная эрадикация с ее применением не проводится, потому что бактерия стала устойчивой к компоненту схемы терапии.
2. При отсутствии результата после применения двух разных схем нужно определить чувствительность патогенного микроорганизма ко всем применяемым антибиотическим препаратам. При необходимости их заменяют аналогами.
3. Появление Хеликобактер пилори у пациента через год после успешной терапии расценивается как рецидив. Повторное инфицирование не происходит.
4. Запрещено уменьшать дозировку медикаментов, производить их замену в процессе лечения.
5. Поэтапное лечение с приемом сначала одного, а затем другого препарата также не дает желаемого результата: патогенный микроорганизм становится устойчив к ним.

Профилактика

Первичная и вторичная профилактика хеликобактериоза имеет незначительные отличия. Общие правила для двух программ идентичны. Отличаются только рекомендации по терапевтическим мероприятиям. Во втором случае рекомендации врача должны соблюдаться неукоснительно. Если курс приема препаратов будет закончен преждевременно, возникнет риск не только рецидива, но и опасных для жизни осложнений со стороны пищеварительного тракта.

Общие меры профилактики:

• соблюдение правил сбалансированного и правильного питания;
• употребление только чистых продуктов питания и воды;
• своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта;
• осуществление мер по укреплению иммунной системы;
• соблюдение норм личной гигиены;
• регулярные обследования у гастроэнтеролога при отклонениях в работе пищеварительной системы;
• обязательное прохождение диагностических процедур при подозрении на заражение хеликобактер пилори.

Сравнительные характеристики антибиотиков

Основные характерные особенности антибиотиков, применяющихся с целью эрадикации Helicobacter pylori, приведены в таблице.

Все антибиотики, применяющиеся при воспалительных заболеваниях бактериальной природы, — недорогие средства, но для их приобретения нужен рецепт. Эти лекарства признаны низкотоксичными и безопасными для организма. Побочные эффекты на фоне приёма развиваются менее чем у 5% пациентов. Самые распространённые среди них — тошнота, рвота, расстройства стула, головные боли и крапивница.